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薬務課 様式一覧（薬局・医薬品販売業）【R8.6.19更新】

※ 各保健所に提出する書類の様式（店舗販売業、特例販売業、高度管理医療機器等販売業・貸与業、管理医療機器販売業・貸与業、毒物劇物販売業関係）のダウンロードはこちら ⇒ https://www.pref.tokushima.lg.jp/tokuho/yakuji/2013012500039/

薬局関係

1．新しく薬局の許可を取りたい

薬局開設許可申請書

別紙 業務体制表　（参考様式）

別紙 勤務体制表（参考様式）

  • 上記2つの業務体制表及び勤務体制表に代えて、こちらの様式でも可（厚生労働省様式例）

別紙 構造設備の概要等（参考様式）

別紙 特定販売に関する事項（参考様式）

＊特定販売を行おうとするとき

2．薬局の許可を更新したい

薬局開設許可更新申請書

3．前年における取扱い処方箋数を届ける

取扱処方箋数届書

4．薬局機能情報を報告する

（1）G-MISを用いた報告【推奨】

G-MISを用いて、報告をする。初回報告以降は、前回報告内容を修正することで、報告することができる。

〇G-MISログインアドレス

https://www.med-login.mhlw.go.jp/s/login/

（2）書面報告

様式第1又は様式第2に直接記入する等、（1）以外の方法により報告書を作成する。

様式第1又は様式第2が必要な方（書面報告を希望される方）は御連絡ください。

5．薬局の認定を取りたい（地域連携薬局、専門医療機関連携薬局）

新規認定申請

認定更新申請

添付書類（認定基準適合表）

店舗販売業関係

1．新しく店舗販売業の許可を取りたい

店舗販売業許可申請書

別紙 業務体制表（参考様式）

別紙 勤務体制表（参考様式）

  • 上記2つの業務体制表及び勤務体制表に代えて、こちらの様式でも可（厚生労働省様式例）

別紙 構造設備の概要等（参考様式）

別紙 特定販売に関する事項（参考様式）

＊特定販売を行おうとするとき

配置販売業関係

1．新しく配置販売業の許可を取りたい

配置販売業許可申請書

別紙 業務体制表（参考様式）

別紙 販売・授与する医薬品の区分・兼営業務の種類（参考様式）

配置従事

1．配置販売の身分証明書をとりたい

配置従事者身分証明書交付申請書

2．身分証明書の記載事項を変更したので、書換えをしたい

身分証明書書換え交付申請書

3．身分証明書を紛失等したので、再交付してもらいたい

身分証明書再交付交付申請書

4．配置従事の届出をしたい

配置従事届

卸売販売業関係

1．新しく卸売販売業の許可を取りたい

卸売販売業許可申請書

別紙 構造設備の概要等（参考様式）

別紙 取扱品目（参考様式）

2．更新申請時の添付書類（小規模卸・特定品目卸・サンプル卸に限る）

※医薬品販売業許可更新申請書については、下記 共通様式１参照

小規模卸・特定品目卸・サンプル卸 適用願

再生医療等製品販売業関係

1．新しく再生医療等製品販売業の許可を取りたい

再生医療等製品販売業許可申請書

別紙 構造設備の概要（参考様式）

2．再生医療等製品販売業の許可を更新したい

再生医療等製品販売業許可更新申請書

薬局製造販売医薬品（薬局製剤）関係〔参考様式〕

1．新しく薬局製剤の製造販売業の許可を取りたい

薬局製造販売医薬品製造販売業許可申請書

2．新しく薬局製剤の製造業の許可を取りたい

薬局製造販売医薬品製造業許可申請書

別紙 構造設備　（参考様式）

3．薬局製剤の製造販売業の許可を更新したい

薬局製造販売医薬品製造販売業許可更新申請書

4．薬局製剤の製造業の許可を更新したい

薬局製造販売医薬品製造業許可更新申請書

5．薬局製剤の承認を取りたい

薬局製造販売医薬品製造販売承認申請書　（２部提出）

6．薬局製剤の製造販売届を行いたい

薬局製剤製造販売届書

7．薬局製剤の承認を整理したい

承認整理届

共通様式

1．医薬品販売業の許可を更新したい

※店舗販売業、配置販売業、卸売販売業の更新は、こちらの様式を使用してください。

※既存配置販売業、特例販売業については、旧法様式の欄（11医薬品販売業の許可を更新したい（旧法関係））を参照。

医薬品販売業許可更新申請書

2．薬局、医薬品販売業の薬剤師又は登録販売者その他厚生労働省令で定める事項を変更した

変更届の必要な事例

  • 薬局開設者、医薬品販売業者の氏名又は住所（法人であるときは、その業務を行う役員の氏名を含む）
  • 薬局、店舗の名称
  • 薬局、店舗の構造設備
  • 通常の営業日及び営業時間
  • 販売・授与する医薬品の区分（別紙も添付）
  • 特定販売の実施の有無（別紙も添付）
  • 薬局、店舗の管理者の氏名、住所又は週あたり勤務時間数
  • 薬局、店舗に勤務するその他の薬剤師又は登録販売者の氏名又は週あたり勤務時間数
  • 兼営業務の種類
  • （薬局）健康サポート薬局の有無
  • （薬局）薬剤師不在時間の有無

変更届書

薬剤師又は登録販売者を変更した場合（週当たり勤務時間数の変更を含む）及び、通常の営業日又は通常の営業時間を変更したときは、下記の業務体制表及び勤務体制表を添付すること。

※既に勤務する管理者以外の薬剤師や登録販売者（その他薬剤師等）の住所に変更がない場合は空欄とするか「変更なし」と記載してもよい。

【薬局】別紙 業務体制表 （参考様式）

【薬局】別紙 勤務体制表（参考様式）

  • 【薬局】上記2つの業務体制表及び勤務体制表に代えて、こちらの様式でも可（厚生労働省様式例）

【店舗販売業】別紙 業務体制表（参考様式）

【店舗販売業】別紙 勤務体制表（参考様式）

  • 【店舗販売業】上記2つの業務体制表及び勤務体制表に代えて、こちらの様式でも可（厚生労働省様式例）

【配置販売業】別紙 業務体制表（参考様式）

3．薬局、医薬品販売業を廃止（休止）した又は休止していた薬局、医薬品販売業を再開した

廃止・休止・再開届書

4．名称等、許可証の記載事項を変更したので書換えをしたい

許可証書換え交付申請書

5．許可証を紛失したので再交付をしたい

許可証再交付申請書

6．薬局等の管理者を兼務したい

薬局等管理者兼務許可申請書【様式第1号】

（参考様式2）誓約書

（参考様式3）誓約書（へき地薬局用）

7．薬局等の管理者の兼務内容を変更した

薬局等管理者兼務変更届書【様式第2号】

8．薬局等の管理者の兼務を廃止した

薬局等管理者兼務廃止届書【様式第3号】

9．業務経験等を証明したい

業務従事証明書

※管理者が登録販売者の方の場合、登録販売者として業務に従事した期間の証明用に必要となります 

実務従事証明書

※管理者が登録販売者の方の場合、一般従事者として薬剤師又は登録販売者の管理及び指導の下に実務に従事した期間の証明用に必要となります

業務従事確認書

※管理者が登録販売者の方の場合、許可の申請や変更の届出の際に、登録販売者として業務に従事した経験を証明するために必要となります。 

実務従事確認書

※管理者が登録販売者の方の場合、許可の申請や変更の届出の際に、一般従事者として薬剤師又は登録販売者の管理及び指導の下に実務に従事した経験を証明するために必要となります。

10．その他参考様式

（参考様式）診断書

（参考）雇用関係証明書

（参考）雇用契約書

11．医薬品販売業の許可を更新したい（旧法関係）

医薬品販売業許可更新申請書

※既存配置販売業、特例販売業の更新は、こちらの様式を使用してください。

既存配置販売業関係（旧法令）

1．配置販売の身分証明書をとりたい

配置従事者身分証明書交付申請書

2．取扱い品目を変更・追加したい（特例販売業含む）

取扱い品目変更・追加申請書

登録販売者関係

1．販売者従事登録を行いたい

販売従事登録申請書

2．登録販売者名簿登録事項を変更した

登録販売者名簿登録事項変更届書

3．販売従事登録を消除したい

販売従事登録消除申請書

4．販売従事登録証を書換えしたい

販売従事登録証書換え交付申請書

5．販売従事登録証を紛失したので再交付をしたい

販売従事登録証再交付申請書

6．登録販売者が精神の機能の障害により業務の継続が著しく困難となった

届出書

既存配置薬事講習会関係

別紙様式１　既存配置薬事講習会　実施計画書

別紙様式２　既存配置薬事講習会　実施計画書

別紙様式３　既存配置薬事講習会　実施報告書

別紙様式４　既存配置薬事講習会　実施報告書

徳島県既存配置販売業者の配置従事者の資質向上等に係る取扱要領

  • PDF (PDF:103 KB)

その他参考様式

（参考様式）組織図記載例

  • PDF (PDF:32 KB)

（参考様式）遅延理由書

関連リンク

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