2024年5月8日
テーマ：健康,健康寿命推進課
カテゴリー：許認可・届出
雇用形態や職位に関わらず、業務に関して知り得た秘密や届出対象情報を漏らしたり、みだりに第 3 者に知らせたりした場合には、等しく罰則の対象になることが記載されています。例えば、第 28 条第 7 項の秘密保持義務規定に違反した者は、6 月以下の懲役又は 50 万円以下の罰金に処する、と定められていま
2024年4月19日
テーマ：建設,建設,建設管理課
カテゴリー：許認可・届出
常勤性を証明する資料 - -民事再生法又は会社更生法の適用有を確認する資料△民事再生法又は会社更生法の手続開始決定通知書の写し、手続終結決定を証する書面の写し（官報等）など経理処理の適正を確認した旨の書類 △ 様式第２号及び別添次世代育成支援対策推進法に基づく認定の状況を確認する書類△基準適合一般事
雇用状況調】の記入要領・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・3111 【建設機械様式１・２】の記入要領・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・3312 【建設工事に従事する者の就業履歴を蓄積するために必要な措置を実施した旨の誓約書及び情報共有に関する同意書】の記入要領・・・・・
雇用保険加入の有無」の欄は、その雇用する労働者が雇用保険の被保険者となつたことについて公共職業安定所の長に対する届出を行つている場合は「１」を、行つていない場合は「２」を、従業員が１人も雇用されていない場合等の雇用保険の適用が除外される場合は「３」を記入すること。３ ４ ２「健康保険加入の有無」の欄
雇用制度の適用を受けている技術職員名簿 9 格付けに係る技術者数及び職員数 10 卒業証明書 29 エコアクション２１認証・登録証の写し 11 実務経験証明書 30 ＩＳＯ登録認定証及び付属書の写し 12 審査手数料貼付書 31 監理技術者証、講習修了証、登録基幹技能者講習修了証、能力評価（レベル判
常勤性を証明する資料 - - 技術職員の資格等を証明する資料 △ 合格証の写し等（前回より変更がない場合は不要） 4 その他の審査項目（社会性等） 雇用保険加入有を確認する資料 △ 雇用保険被保険者証、雇用保険料の納入が確認できる書類の写し 健康保険加入有を確認する資料 ◎ 健康保険・厚生年金標準報
雇用保険加入の有無 ４ １（用紙Ａ４）２ ０ ０ ０ ４〔1.有、2.無、3.適用除外 〕〔1.有、2.無、3.適用除外 〕3厚生年金保険加入の有無 ４ ３ 〔1.有、2.無、3.適用除外 〕〔1.有、2.無 〕3建設業退職金共済制度加入の有無 ４〔1.有、2.無 〕〔1.有、2.無 〕3 技 術
雇用期間を特に限定することなく雇用された者（申請者が法人の 場合は常勤の役員を、個人の場合はその事業主を含む。）をいう。 ３ 「その他の技術関係使用人」の欄は、法第７条第２号イ、ロ若しくはハ又は法第15条第２号イ若しく はハに該当する者ではないが、技術関係の業務に従事している者の数を記載すること。第
採用したものをいう。 ただし、経営状況分析申請書又は経営規模等評価申請書に添付する場合には、税抜方式を採用すること。１＋２＋・・・＋７－８の金額を記入９＋１０＋・・・＋１５の金額を記入Ａ＋Ｂの金額を記入１６＋１７＋・・・＋２３の金額を記入２４＋２５の金額を記入Ｃ＋Ｄの金額を記入２６＋２７－２８＋２９
採用している棚卸資産で、時価が取得原価より著しく低く、かつ、将来回復の見込みがないものがある場合、これを時価で評価している。未成工事支出金 発注者に生じた特別の事由により施工を中断している工事で代金回収が見込めないものがある場合、この工事に係る原価を損失として計上し、未成工事支出金から控除している。
2024年4月15日
テーマ：障がい福祉,障がい福祉課
カテゴリー：許認可・届出
常勤換算には管理者と事務員の勤務時間数を含めないこと9 組織体制図 ○ 指定様式は特になし10 管理者の経歴書 ○ 参考様式３11 サービス提供責任者の経歴書 ○ 参考様式３12 従業者等の資格を証明するもの（写し） ○13 従業者等の就業誓約書 ○ 指定様式は特になし（雇用契約書写しでも可）14
常勤（人） ジョウキン ヒト 非常勤（人） ヒジョウキン ヒト 常勤換算後の人数（人） ジョウキン カンザン ゴ ニンズウ ニン 基準上の必要人数（人） キジュン ジョウ ヒツヨウ ニンズウ ニン 2.5 主な掲示事項 オモ ケイジ ジコウ 営業日 エイギョウビ 営業時間 エイギョウ ジカン サービ
常勤看護職員等配置 ジョウキン カンゴ ショクイン トウ ハイチ １．なし ２．あり 常勤看護職員等配置（看護職員常勤換算員数）（※14） カンゴ ショクイン トウ ハイチ カンゴ ショクイン 看護職員常勤換算員数（ ） ジョウキン カンサン インスウ 視覚・聴覚等支援体制 シカク チョウカク トウ
常勤換算後の人数（人） 2.7非常勤（人）従業者数常勤（人）徳島ヘルパーステーション同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務（兼務の場合記入）住 所兼務する職種及び勤務時間等氏 名 新蔵 保子サービス当該事業の実施について定めてある定款・寄付行為等又は条例等（郵便番号 ７７０－０８５５）第３条
雇用保険に加入していますか。（該当する番号に○を付してください。また、必要事項をご記入ください。） 加入状況１ 加入している。 →下記のいずれかの書類の写しを提出してください。（提示も可）●労働保険概算・確定保険料申告書●納付書・領収証等 ●保険関係成立届 －※上記書類を所持していない場合には労働保
雇用している個人事業所も対象となります。（サービス業の一部、農林業、水産業、畜産業、法務などの事業所は対象となりません。）※強制適用事業所以外の事業所でも、一定の条件を満たせば厚生年金保険・健康保険に加入することができます。（任意適用事業所）○厚生年金保険・健康保険は、会社（事業所）単位で適用となり
常勤換算後の人数 ジョウキン カンザン ゴ ニンズウ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 ＊ 合計 ゴウケイ 1週間に当該事業所・施設における常勤職員の勤務すべき時間数 シュウカン トウ
常勤換算には管理者と事務員の勤務時間数を含めないこと（常勤換算は、小数点第２位以下切り捨てとする）9 組織体制図 ○ 指定様式は特になし10 管理者の経歴書 ○ 参考様式３11 サービス提供責任者の経歴書 ○ 参考様式３12 従業者等の資格を証明するもの（写し） ○13 従業者等の就業誓約書 (写し
常勤（人） ジョウキン ヒト 非常勤（人） ヒジョウキン ヒト 常勤換算後の人数（人） ジョウキン カンザン ゴ ニンズウ ニン 基準上の必要人数（人） キジュン ジョウ ヒツヨウ ニンズウ ニン 2.5 主な掲示事項 オモ ケイジ ジコウ 営業日 エイギョウビ 営業時間 エイギョウ ジカン サービ
常勤看護職員等配置 ジョウキン カンゴ ショクイン トウ ハイチ １．なし ２．あり 常勤看護職員等配置（看護職員常勤換算員数）（※14） カンゴ ショクイン トウ ハイチ カンゴ ショクイン 看護職員常勤換算員数（ ） ジョウキン カンサン インスウ 視覚・聴覚等支援体制 シカク チョウカク トウ
常勤換算後の人数（人） 3.5 午前８時３０分～午後５時３０分 ←運営規程に記載されているとおりに記入。基準上の必要人数（人） 2.5非常勤（人）従業者数常勤（人） 1従業者の職種・員数居宅介護等従業者 その他の従業者当該事業の実施について定めてある定款・寄付行為等又は条例等（郵便番号 ７７０－０８
2024年4月8日
テーマ：建設,建設,許認可・届出,建設管理課
カテゴリー：許認可・届出
添付ファイル
申請書等様式 (Excel97-2003:116 KB)
常勤・非常勤） フリガナ 役名等（常勤・非常勤） 氏 名 氏 名 申請時において既に受けている登録申請書（様式１号・裏） （Ａ４） 法第31条に規定する者（技術管理者）の氏名 営業所の名称及び所在地 フ リ ガ ナ 名 称 所 在 地 郵便番号（ - ） 電話番号（ ） － 未成年者である場合の法定
2024年4月8日
テーマ：建設,建設,許認可・届出,建設管理課
カテゴリー：許認可・届出
常勤・非常勤） ヤク メイ トウ ジョウキン ヒジョウキン フリガナ 役名等（常勤・非常勤） ヤク メイ トウ ジョウキン ヒジョウキン 氏 名 シメイ 氏 名 シメイ 申請時において既に受けている登録 シンセイ トキ スデ ウ トウロク 徳島県知事（登 ）第 号（ 年 月 日登録） トクシマ ケン
2024年4月1日
テーマ：税金,税務課,税金
カテゴリー：許認可・届出
雇用に対する補助金、借入に対する助成金、臨床研修費等補助金等が該当します。（注６） 「支払相当額と相殺されたもの」とは、例えば損害保険又は生命保険の保険金のうち事故当事者等又は当該親族等へ支払った額をいい、「圧縮損等により収益反映しないもの」とは、法人税法等の規定により損金算入が認められる収入金額を
雇用に対する補助金、借入に対する助成金、臨床研修費等補助金等２ 「特定健康診査」「特定保健指導」に係る収入…『その他の収入金額』「特定健康診査」「特定保健指導」に係るものは医療の給付に当たらないため、『その他の収入金額』となります。したがって、利用者負担額及び国民健康保険団体連合会又は社会保険診療報
2024年4月4日
テーマ：自然・環境,自然・環境,リサイクル・廃棄物,リサイクル・廃棄物,水環境整備課
カテゴリー：許認可・届出
月 日徳島県知事 殿登録業者名登録番号代表者の氏名次の者は， （登録業者名）に勤務する浄化槽管理士であることを証明します。浄化槽管理士の氏名雇用開始年月日 年 月 日から注 勤務する浄化槽管理士との雇用関係が確認できるもの（源泉徴収票や健康保険被保険者証の写し等）を添付すること。
添付ファイル
雇用証明書 (Word97-2003:11 KB)
事 殿 登録業者名 登録番号 代表者の氏名 次の者は， （登録業者名）に勤務する浄化槽管理士であることを証明します。 浄化槽管理士の氏名 雇用開始年月日 年 月 日から 注 勤務する浄化槽管理士との雇用関係が確認できるもの（源泉徴収票や健康保険被保険者証の写し等）を添付すること。
2024年4月1日
テーマ：障がい福祉,健康寿命推進課
カテゴリー：許認可・届出
非常勤職員については、申請時点における直近１か月又は１週間あたりの勤務日数、延時間数を明確に記載すること。(5)２以上の施設に兼務する等の場合であっては、申請の対象となる施設における勤務条件又は利用状況等を具体的に記入すること。（例えば、○○医科大学精神科週４日（延○時間勤務）等）（誓約項目）障害者
非常勤を含む。）している医師であるか。 キカン 適 ・ 不適 テキ フテキ 保険医療機関における精神医療についての診療従事年数が、医籍登録後通算して、３年以上であるか。 適 ・ 不適 テキ フテキ 薬局 ヤッキョク 管理薬剤師の調剤実務経験年数 カンリ ヤクザイシ チョウザイ ジツム ケイケン ネン
非常勤職員については、申請時点における直近１か月又は１週間あたりの勤務日数、延時間数を明確に記載すること。(5)２以上の施設に兼務する等の場合であっては、申請の対象となる施設における勤務条件又は利用状況等を具体的に記入すること。（例えば、○○医科大学精神科週４日（延○時間勤務）等）（別紙）経 歴 書
2024年3月27日
テーマ：障がい福祉,許認可・届出,障がい福祉,障がい福祉課
カテゴリー：許認可・届出
常勤看護職員等配置 ジョウキン カンゴ ショクイン トウ ハイチ １．なし ２．あり 常勤看護職員等配置（看護職員常勤換算員数）（※14） カンゴ ショクイン トウ ハイチ カンゴ ショクイン 看護職員常勤換算員数（ ） ジョウキン カンサン インスウ 視覚・聴覚等支援体制 シカク チョウカク トウ
雇用する者の数が10人未満の事業所等など、労働法規上の 就業規則の作成義務がない事業所等においては、就業規則の代わりに内規 等の整備・周知により上記三の要件を満たすこととしても差し支えない。 また、令和６年度に限り、処遇改善計画書において令和７年３月末までに 上記一及び二の定めの整備を行うことを誓約
採用・人事ローテーション・研修のための制度構築他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等、経験者・有資格者にこだわらない幅広い採用の仕組みの構築（採用の実績でも可）職業体験の受入れや地域行事への参加や主催等による職業魅力向上の取組の実施両立支援・多様な働き方の推進子育てや家族等の介護等と仕事の両立を目
採用・人事ローテーション・研修のための制度構築・ 他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等、経験者・有資格者にこだわらない幅広い採用の仕組みの構築・ 職業体験の受入れや地域行事への参加や主催等による職業魅力向上の取組の実施資質の向上やキャリアアップに向けた支援・働きながら介護福祉士等の取得を目指す者
採用した等）といった事情により、上記①の額が②の額を下回る場合には、②の額を調整しても差し支えない。・ この場合の②の額の調整方法については、例えば、・ 退職者については、その職員が、前年度に在籍していなかったものと仮定した場合における賃金総額を推計する・ 新規採用職員については、その者と同職であっ
採用・人事ローテーション・研修のための制度構築 FALSE 他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等、経験者・有資格者等にこだわらない幅広い採用の仕組みの構築 シク コウチク FALSE 職業体験の受入れや地域行事への参加や主催等による職業魅力向上の取組の実施 ジッシ FALSE 資質の向上やキャリ
採用・人事ローテーション・研修のための制度構築 FALSE 他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等、経験者・有資格者等にこだわらない幅広い採用の仕組みの構築 シク コウチク FALSE 職業体験の受入れや地域行事への参加や主催等による職業魅力向上の取組の実施 ジッシ TRUE 資質の向上やキャリア
採用・人事ローテーション・研修のための制度構築 FALSE 他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等、経験者・有資格者等にこだわらない幅広い採用の仕組みの構築 シク コウチク FALSE 職業体験の受入れや地域行事への参加や主催等による職業魅力度向上の取組の実施 ジッシ FALSE 資質の向上やキャ
採用・人事ローテーション・研修のための制度構築 FALSE 他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等、経験者・有資格者等にこだわらない幅広い採用の仕組みの構築 シク コウチク FALSE 職業体験の受入れや地域行事への参加や主催等による職業魅力度向上の取組の実施 ジッシ FALSE 資質の向上やキャ
雇用保険法その他の労働に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていません。 ロウドウ キジュンホウ ロウドウ サイガイ ホショウ ホケンホウ サイテイ チンギンホウ ロウドウ アンゼン エイセイホウ コヨウ ホケンホウ タ ロウドウ カン ホウレイ イハン バッキン イジョウ ケイ ショ FAL
雇用保険法その他の労働に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていません。 ロウドウ キジュンホウ ロウドウ サイガイ ホショウ ホケンホウ サイテイ チンギンホウ ロウドウ アンゼン エイセイホウ コヨウ ホケンホウ タ ロウドウ カン ホウレイ イハン バッキン イジョウ ケイ ショ TRU
添付ファイル
誓約書 (Word97-2003:23 KB)
法，労働安全衛生法，最低賃金法，労働者災害補償保険法又は雇用保険法等）に違反し，罰金以上の刑に科せられていないことを誓約いたします。 また，当該法令を遵守することを誓約いたします。 なお，当該法令に違反し，罰金以上の刑に科せられた場合は，直ちに届け出て，指示を受けるものとします。
2024年3月28日
テーマ：建設,建設,建設管理課
カテゴリー：許認可・届出
常勤役員等（経営業務の管理責任者等）証明書 ◎ ◎ 法定書類 B1確認書類 常勤性を証明する資料 ◎ ◎ 確認書類等 3・4確認書類 経験を確認する資料（商業登記簿謄本等） ◎ ◎ 確認書類等 5確認書類 申請者以外が証明した証明書原本の写し ◎ ◎ 第三者証明の場合のみ必須確認書類 成年被後見人及
常勤役員等（経営業務の管理責任者等）証明書 【様式第７号】 ３０(11) 常勤役員等の略歴書 【別紙】 ３１(12) 常勤役員等及び当該常勤役員等を直接に補佐する者の証明書 【様式第７号の２】 ３２(13) 常勤役員等を直接に補佐する者の略歴書 【別紙２】 ３４(14) 健康保険等の加入状況 【様式
常勤・非常勤の別１ 法人の役員、顧問、相談役又は総株主の議決権の100分の５以上を有する株主若しくは出資の総額の100分の５以上に相当する出資をしている者（個人であるものに限 る。以下「株主等」という。）について記載すること。２ 「株主等」については、「役名等」の欄には「株主等」と記載することとし、
常勤役員等、当該常勤役員等を直接に補佐する者及び専任技術者の方については本人確認を行いますので、申請書の提出時又は処理期間内に、顔写真のある公的機関が発行した身分証明書（運転免許証、パスポート等）をお持ちの上、窓口にお越しください。第1号 様式第一号（第二条関係） （用紙Ａ４） ０ ０ ０ ０ １
採用したものをいう。 ただし、経営状況分析申請書又は経営規模等評価申請書に添付する場合には、税抜方式を採用すること。１＋２＋・・・＋７－８の金額を記入９＋１０＋・・・＋１５の金額を記入Ａ＋Ｂの金額を記入１６＋１７＋・・・＋２３の金額を記入２４＋２５の金額を記入Ｃ＋Ｄの金額を記入２６＋２７－２８＋２９
常勤の役員 ジョウキン ヤクイン ⑴ （２） 下記の者は、許可申請者 カキ シャ キョカ シンセイシャ 本人 ホンニン で第７条第１号イ ダイ ジョウ ダイ ゴウ ⑵ に該当する者であることに相違ありません。 ガイトウ モノ ソウイ の支配人 シハイニン ⑶ 令和 年 月 日 レイワ ネン ツキ ニ
添付ファイル
県様式1～6 (Excel97-2003:89 KB)
常勤役員等証明書 氏名 生年月日 現住所 本人の写真 確 認 印 申請日前３か月以内に撮影したもの 注）１ 常勤性の確認資料（手引P.46・P.49）を添付すること。 ２ 常勤役員等（経営業務管理責任者等）としての経験が確認できる資料（手引P.47～）を添付すること。 ３ 常勤役員等を直接に補佐する
雇用期間を特に限定することなく雇用された者（申請者が法人の 場合は常勤の役員を、個人の場合はその事業主を含む。）をいう。 ３ 「その他の技術関係使用人」の欄は、法第７条第２号イ、ロ若しくはハ又は法第15条第２号イ若しく はハに該当する者ではないが、技術関係の業務に従事している者の数を記載すること。第
採用したものをいう。 ただし、経営状況分析申請書又は経営規模等評価申請書に添付する場合には、税抜方式を採用すること。１＋２＋・・・＋７－８の金額を記入９＋１０＋・・・＋１５の金額を記入Ａ＋Ｂの金額を記入１６＋１７＋・・・＋２３の金額を記入２４＋２５の金額を記入Ｃ＋Ｄの金額を記入２６＋２７－２８＋２９
常勤・非常勤の別 １ 法人の役員、顧問、相談役又は総株主の議決権の100分の５以上を有する株主若しくは出資の総額の100分の５以上に相当する出資をしている者（個人であるものに限 る。以下「株主等」という。）について記載すること。２ 「株主等」については、「役名等」の欄には「株主等」と記載することとし
常勤・非常勤の別 １ 法人の役員、顧問、相談役又は総株主の議決権の100分の５以上を有する株主若しくは出資の総額の100分の５以上に相当する出資をしている者（個人であるものに限 る。以下「株主等」という。）について記載すること。２ 「株主等」については、「役名等」の欄には「株主等」と記載することとし
常勤・非常勤の別 １ 法人の役員、顧問、相談役又は総株主の議決権の100分の５以上を有する株主若しくは出資の総額の100分の５以上に相当する出資をしている者（個人であるものに限 る。以下「株主等」という。）について記載すること。２ 「株主等」については、「役名等」の欄には「株主等」と記載することとし
