指定自立支援医療機関（精神通院医療）の一覧表と申請書について

指定自立支援医療機関（精神通院医療）の一覧表と申請書について

■指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定一覧表(令和6年4月1日現在)■

自立支援医療機関として指定を受けるためには、申請の手続きが必要となります。

次のとおり申請書と参考資料の様式を掲載しておりますので、必要事項を記入の上、

徳島県健康寿命推進課こころの健康担当まで、ご提出ください。（郵送も可）

■申請書等様式■

○新規申請書

（1）病院・診療所用

医師免許証の写しを添付してください。

（2）薬局用

平成21年4月より、新規開局する保険薬局については、申請される薬局の管理薬剤師が

過去に他の精神通院医療の指定自立支援医療機関において、管理薬剤師としての経験

を有している実績が必要となりましたので、ご注意下さい。

薬剤師免許証の写しを添付してください。

（3）訪問看護事業者用

新規申請書を提出される場合は、指定予定日の1月以上前に提出してください。

指定年月日は、原則として、指定の決定をした日の属する月の翌月初日とします。

○変更届出書

医師または薬剤師の変更があった場合は、免許証の写しを添付してください。

（1）病院・診療所用

（2）薬局用

（3）訪問看護事業者用

○更新申請書

※各指定自立支援医療機関の指定については、6年ごとに更新を受ける必要があり、更新を受けなければ効力が失われることになります。

（各指定自立支援医療機関の有効期限については、上記「指定医療機関一覧表」に掲載しています）

更新を受けようとする際は、下記更新申請書を、指定期間終了月までに提出していただく必要があります。

（指定期間終了月の例:当初指定日が令和3年2月1日の場合、指定期間終了月は6年後の令和9年1月となります）

なお、更新申請書を早期に提出いただいた場合においても決定となりますのは更新前後になりますので、

提出される時期については、指定期間終了月の1～2ヶ月前を目安にお願いいたします。

（1）病院・診療所用

（2）薬局用

（3）訪問看護事業者用

○辞退届

○休止・廃止・再開届

指定自立支援医療機関の指定を辞退される場合は、1月以上の予告期間を設ける必要があります。

辞退届を提出される場合は、辞退予定日の1月以上前に提出してください。