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費用の助成を申請します。 また、徳島県が本申請の審査等に関して関係機関に照会することに同意します。備 考フリガナ※事実婚の方はチェック（☑）を記入氏 名 □年 月 日 年 月 日電話番号 － －日中連絡先□ － －日中連絡先□※日中連絡のつきやすい方にチェック（☑）を記入以下の確認項目にチェックを入

費用の助成を申請します。 カンケイ ショルイ ソ ツギ ケンサ ヒヨウ ジョセイ シンセイ また、徳島県が本申請の審査等に関して関係機関に照会することに同意します。 トクシマケン ホン シンセイ シンサ トウ カン カンケイ キカン ショウカイ ドウイ 申請者 （夫） シンセイシャ オット 申請者

費用の助成を申請します。 また、徳島県が本申請の審査等に関して関係機関に照会することに同意します。備 考フリガナ※事実婚の方はチェック（☑）を記入氏 名 □年 月 日 年 月 日電話番号 － －日中連絡先□ － －日中連絡先□※日中連絡のつきやすい方にチェック（☑）を記入以下の確認項目にチェックを入

費用を領収したことを証明します。なお、患者負担額には、本事業の助成対象外の費用が含まれていないことを証明します。令和 年 月 日医療機関の名称所在地電話番号主治医氏名（自署）【医療機関記入欄】【助成対象とならない費用】１. 本事業の検査期間と同じ期間に行われた治療（検査） ※不妊治療期間中に行った不

費用を領収したことを証明します。 ツギ トクシマケン ニンヨウセイ ケンサ シエン ジギョウ タイショウ ケンサ オコナ ケンサ カカ ヒヨウ リョウシュウ ショウメイ なお、患者負担額には、本事業の助成対象外の費用が含まれていないことを証明します。 カンジャ フタンガク ホン ジギョウ ジョセイ

費用」は含まれますか。 A8HIV、クラミジア、梅毒、B型肝炎、C型肝炎などの「性感染症に係る検査費用」は、助成対象に含まれません。Q9証明書(様式第2号）作成にかかった文書料は助成の対象となりますか。A9 証明書（様式第2号）作成にかかる文書料も対象となります。Q10 検査開始日とはいつのことです

費用について】 ............................................................................................ 15 戸籍謄本を取得するための費用は、自己負担しなければなりませんか。 .......... 15

公費支援を実施(3割負担：9千円、2割負担：6千円、1割負担：3千円)【公費支援は終了】〇医療保険の自己負担割合（3割負担、2割負担等）に応じて負担。入院医療費 ○高額療養費の自己負担額へ１万円を支援 【公費支援は終了】〇他の疾病と同様、高額療養費制度が適用されることにより、所得に応じて一定額以上の

費用請求・成年後見人等との連絡・調整① 市町村による虐待対応・財産上の不当取引被害の防止・養護者による障害者虐待への対応で必要がある場合・不当取引被害を受け又は受けるおそれがあり必要な場合本人調査・親族調査・申立ての必要な理由の把握・障害者の判断能力、資産状況（把握可能な範囲）・親族調査（戸籍調査及

費用の額の算定に関する基準等の制定に伴う実施上の留意事項について（抜粋） （平成18年10月31日障発第1031001号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知）第二 （略）１．通則（（１）～（６）略）（７） 定員超過に該当する場合の所定単位数の算定について（①～⑤略）⑥ 利用者数の算定に当たって

費用助成検査受検証明書（様式第２号）・ 医療機関発行の領収書及び明細書・ 申請者の住民票（申請日から３か月以内発行の個人番号の記載のないもの）（ 添付書類 ）受給者番号 □ 上記説明について了解しました。【保健所記入欄】申請受理年月日 決定年月日 □承認 □不承認 ２．報告の内容等 徳島県から様式第

費用助成事業申請書兼同意書 トクシマケン フケジ ジギョウ シンセイショ ケン ドウイショ 関係書類を添えて次のとおり申請します。 カンケイ ショルイ ソ ツギ シンセイ また、徳島県が市町村及び受検した医療機関に情報の照会を行うこと並びに不育症検査費用助成検査受検証明書に記載の検査結果等について国

費用に限る〕検査費用 領収金額 円既往流死産回数 ※今回の流死産を含む（助成金の対象者となるのは２回以上の場合） 今回の妊娠における不妊治療の有無 有り （治療期間 年 ヶ月） ・ 無し ・ 不明今回の妊娠における不育症治療の有無 有り （治療内容： ） ・ 無し実施した先進医療の検査検査実施日 令

費用助成検査受検証明書 トクシマケン フケジ ケンサ ジュケン ショウメイショ 下記の者については、不育症検査費用助成事業の対象となる検査（流死産の既往のある者に対して先進医療として行う不育症検査）を実施し、これに係る医療費を次のとおり徴収したことを証明します。 ツギ 令和 年 月 日 レイワ ネン

会計年度任用職員 ２名 生活保護、行旅病人・死亡人取扱生活保護嘱託医 １名 医療扶助の技術的検討 等副部長（美波保健所長兼務） 保健福祉環境部＜阿南＞副部長本務（医 師） １名次長（保 健 衛 生 担 当） 美波保健所次長兼務（保健師） １名生活衛生担当 食品衛生、旅館業法、住宅宿泊事業法、温泉法獣

費用の負担は？Ａ 訪問看護は自立支援医療（精神通院）の対象となり、毎月の自己負担上限内での利用が可能です。ただし、交通費等で対象とならない内容もありますので利用前に確認してください。また、利用前に自立支援医療（精神通院）の申請が必要です。市町の担当窓口にご確認ください。-3-訪問看護ステーション名

費用の負担は？Ａ 訪問看護は自立支援医療（精神通院）の対象となり、毎月の自己負担上限内での利用が可能です。ただし、交通費等で対象とならない内容もありますので利用前に確認してください。また、利用前に自立支援医療（精神通院）の申請が必要です。市町の担当窓口にご確認ください。訪問看護ステーション名 住所・

費用の負担は？Ａ 訪問看護は自立支援医療（精神通院）の対象となり、毎月の自己負担上限内での利用が可能です。ただし、交通費等で対象とならない内容もありますので利用前に確認してください。また、利用前に自立支援医療（精神通院）の申請が必要です。市町の担当窓口にご確認ください。-3-訪問看護ステーション名