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徳島県庁
〒770-8570
徳島県徳島市万代町1丁目1番地
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- 電話番号:
- 088-621-2500（代表）
- 法人番号:
- 4000020360007
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※ 各保健所に提出する書類の様式（店舗販売業、特例販売業、高度管理医療機器等販売業・貸与業、管理医療機器販売業・貸与業、毒物劇物販売業関係）のダウンロードはこちら ⇒ https://www.pref.tokushima.lg.jp/tokuho/yakuji/2013012500039/
薬局開設許可申請書
別紙 業務体制表 （参考様式）
別紙 勤務体制表（参考様式）
別紙 構造設備 （参考様式）
薬局開設許可更新申請書
取扱処方箋数届書
取扱処方箋数届書 (一太郎:70 KB)
取扱処方箋数届書 (Word97-2003:15 KB)
取扱処方箋数届書 (PDF:24 KB)
取扱処方箋数届書（記載例） (PDF:88 KB)
徳島県薬局機能情報提供制度実施要領 (PDF:76 KB)
（1）G-MISを用いた報告【推奨】
G-MISを用いて、報告をする。初回報告以降は、前回報告内容を修正することで、報告することができる。
〇G-MISログインアドレス
https://www.med-login.mhlw.go.jp/s/login/
（2）書面報告
様式第1又は様式第2に直接記入する等、（1）以外の方法により報告書を作成する。
様式第1又は様式第2が必要な方（書面報告を希望される方）は御連絡ください。
新規認定申請
地域連携薬局認定申請書 (Word97-2003:35 KB)
地域連携薬局認定申請書 (PDF:77 KB)
専門医療機関連携薬局認定申請書 (Word97-2003:33 KB)
専門医療機関連携薬局認定申請書 (PDF:76 KB)
認定更新申請
地域連携薬局認定（更新）申請書 (Word97-2003:37 KB)
地域連携薬局認定（更新）申請書 (PDF:81 KB)
専門医療機関連携薬局認定（更新）申請書 (Word97-2003:38 KB)
専門医療機関連携薬局認定（更新）申請書 (PDF:81 KB)
添付書類（認定基準適合表）
認定基準適合表（地域連携薬局） (Word2007～:41 KB)
認定基準適合表（地域連携薬局） (PDF:138 KB)
認定基準適合表（専門医療機関連携薬局） (Word2007～:37 KB)
認定基準適合表（専門医療機関連携薬局） (PDF:128 KB)
店舗販売業許可申請書
様式第七十六 (Word2007～:14 KB)
様式第七十六 (PDF:76 KB)
様式第七十六（記載例） (PDF:82 KB)
別紙 業務体制表（参考様式）
別紙 勤務表（参考様式）
別紙 構造設備（参考様式）
配置販売業許可申請書
様式第八十三 (Word2007～:14 KB)
様式第八十三 (PDF:74 KB)
様式第八十三（記載例） (PDF:81 KB)
別紙 業務体制（参考様式）
別紙 販売・授与する医薬品の区分・兼営業務の種類（参考様式）
配置従事者身分証明書交付申請書
身分証明書書換え交付申請書
身分証明書再交付交付申請書
配置従事届
卸売販売業許可申請書
様式第八十六 (Word2007～:13 KB)
様式第八十六 (PDF:79 KB)
様式第八十六（記載例） (PDF:87 KB)
別紙 構造設備（参考様式）
別紙 取扱品目（参考様式）
※医薬品販売業許可更新申請書については、下記 共通様式１参照
小規模卸・特定品目卸・サンプル卸 適用願
再生医療等製品販売業許可申請書
様式第九十四の二 (Word2007～:15 KB)
様式第九十四の二 (PDF:72 KB)
様式九十四の二（記載例） (PDF:79 KB)
別紙 構造設備の概要（参考様式）
再生医療等製品販売業許可更新申請書
様式九十四の四 (Word2007～:16 KB)
様式九十四の四 (PDF:76 KB)
様式第九十四の四（記載例） (PDF:83 KB)
薬局製造販売医薬品製造販売業許可申請書
薬局製造販売医薬品製造業許可申請書
別紙 構造設備 （参考様式）
薬局製造販売医薬品製造販売業許可更新申請書
薬局製造販売医薬品製造業許可更新申請書
薬局製造販売医薬品製造販売承認申請書 （２部提出）
薬局製剤製造販売届書
承認整理届
※既存配置販売業、特例販売業については、旧法様式の欄（11 医薬品販売業の許可を更新したい（旧法関係））を参照
医薬品販売業許可更新申請書
様式第七十八 (Word2007～:15 KB)
様式第七十八 (PDF:75 KB)
様式第七十八（記載例） (PDF:79 KB)
販売・授与する医薬品の区分（別紙） (PDF:86 KB)
特定販売の実施の有無（別紙） (PDF:57 KB)
変更届書
薬剤師又は登録販売者を変更した場合（週当たり勤務時間数の変更を含む）及び、通常の営業日又は通常の営業時間を変更したときは、下記の業務体制表及び勤務体制表を添付すること。
薬局 別紙 業務体制表 （参考様式）
薬局 別紙 勤務表（参考様式）
店舗販売業 別紙 業務体制表（参考様式）
業務体制表（エクセル） (Excel2007～:22 KB)
業務体制表（PDF） (PDF:39 KB)
業務体制表（記載例） (PDF:89 KB)
店舗販売業 別紙 勤務表（参考様式）
勤務体制表（エクセル） (Excel2007～:40 KB)
勤務体制表（PDF） (PDF:71 KB)
勤務体制表（記載例） (PDF:71 KB)
配置販売業 別紙 業務体制表（参考様式）
廃止・休止・再開届書
許可証書換え交付申請書
許可証再交付申請書
薬局等管理者兼務許可申請書に添付する書類 (PDF:59 KB)
薬局等管理者兼務許可申請書(様式第1号)
（参考様式2）誓約書
（参考様式3）誓約書（へき地薬局用）
薬局等管理者兼務変更届書
薬局等管理者兼務廃止届書
業務従事証明書
※管理者が登録販売者の方の場合、登録販売者として業務に従事した期間の証明用に必要となります
実務従事証明書
※管理者が登録販売者の方の場合、一般従事者として薬剤師又は登録販売者の管理及び指導の下に実務に従事した期間の証明用に必要となります
業務従事確認書
※管理者が登録販売者の方の場合、許可の申請や変更の届出の際に、登録販売者として業務に従事した経験を証明するために必要となります。
実務従事確認書
※管理者が登録販売者の方の場合、許可の申請や変更の届出の際に、一般従事者として薬剤師又は登録販売者の管理及び指導の下に実務に従事した経験を証明するために必要となります。
業務従事証明書（word） (Word97-2003:67 KB)
業務従事証明書（PDF） (PDF:68 KB)
実務従事証明書 (Word97-2003:66 KB)
実務従事証明書 (PDF:68 KB)
業務従事確認書（word） (Word2007～:18 KB)
業務従事確認書（PDF） (PDF:52 KB)
実務従事確認書（word） (Word2007～:16 KB)
実務従事確認書（PDF） (PDF:50 KB)
（参考様式）診断書
（参考）雇用関係証明書
（参考）雇用契約書
医薬品販売業許可更新申請書
※既存配置販売業、特例販売業の更新は、こちらの様式を使用してください。
配置従事者身分証明書交付申請書
取扱い品目変更・追加申請書
販売従事登録申請書
様式第八十六の二 (Word2007～:12 KB)
様式第八十六の二 (PDF:63 KB)
様式第八十六の二（記載例） (PDF:65 KB)
登録販売者名簿登録事項変更届書
販売従事登録消除申請書
販売従事登録証書換え交付申請書
販売従事登録証再交付申請書
届出書
別紙様式１ 既存配置薬事講習会 実施計画書
別紙様式２ 既存配置薬事講習会 実施計画書
別紙様式３ 既存配置薬事講習会 実施報告書
別紙様式４ 既存配置薬事講習会 実施報告書
徳島県既存配置販売業者の配置従事者の資質向上等に係る取扱要領
PDF (PDF:103 KB)
（参考様式）組織図記載例
PDF (PDF:32 KB)
（参考様式）遅延理由書
法10条関係 (Word97-2003:11 KB)
法10条関係 (PDF:25 KB)
法施行規則159条の9関係 (Word97-2003:10 KB)
法施行規則159条の9関係 (PDF:27 KB)
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