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薬務課 様式一覧(薬局・医薬品販売業)【平成26年11月25日より】

薬局関係

1 新しく薬局の許可を取りたい

薬局開設許可申請書


別紙 業務体制表 (参考様式)


別紙 勤務表 (参考様式)


別紙 構造設備 (参考様式)

2 薬局の許可を更新したい

薬局開設許可更新申請書

3 前年における取扱い処方箋数を届ける

取扱い処方箋数届書

4 薬局機能情報を報告する

※様式第1、第2については、インターネット上の県のシステムで報告を行う場合、提出は不要です。


ID、パスワードの交付申請書


様式第1(※)(新規許可時報告用・定期報告用)


様式第2(※)(変更報告用・修正報告用)

店舗販売業関係

1 新しく店舗販売業の許可を取りたい

店舗販売業許可申請書


別紙 業務体制表(参考様式)


別紙 勤務表(参考様式)


別紙 構造設備(参考様式)

配置販売業関係

1 新しく配置販売業の許可を取りたい

配置販売業許可申請書


別紙 業務体制(参考様式)


別紙 販売・授与する医薬品の区分・兼営業務の種類(参考様式)

配置従事

1 配置販売の身分証明書をとりたい

配置従事者身分証明書交付申請書

2 身分証明書の記載事項を変更したので、書換えをしたい

身分証明書書換え交付申請書

3 身分証明書を紛失等したので、再交付してもらいたい

身分証明書再交付交付申請書

4 配置従事の届出をしたい

配置従事届

卸売販売業関係

1 新しく卸売販売業の許可を取りたい

卸売販売業許可申請書


別紙 構造設備(参考様式)


別紙 取扱品目(参考様式)

2 更新申請時の添付書類(小規模卸・特定品目卸・サンプル卸に限る)

※医薬品販売業許可更新申請書については、下記 共通様式1参照

小規模卸・特定品目卸・サンプル卸 適用願

再生医療等製品販売業関係

1 新しく再生医療等製品販売業の許可を取りたい

再生医療等製品販売業許可申請書


別紙 構造設備の概要(参考様式)

2 再生医療等製品販売業の許可を更新したい

再生医療等製品販売業許可更新申請書

薬局製造販売医薬品(薬局製剤)関係〔参考様式〕

1 新しく薬局製剤の製造販売業の許可を取りたい

薬局製造販売医薬品製造販売業許可申請書

2 新しく薬局製剤の製造業の許可を取りたい

薬局製造販売医薬品製造業許可申請書


別紙 構造設備 (参考様式)

3 薬局製剤の製造販売業の許可を更新したい

薬局製造販売医薬品製造販売業許可更新申請書

4 薬局製剤の製造業の許可を更新したい

薬局製造販売医薬品製造業許可更新申請書

5 薬局製剤の承認を取りたい

薬局製造販売医薬品製造販売承認申請書 (2部提出)

6 薬局製剤の製造販売届を行いたい

薬局製剤製造販売届書

7 薬局製剤の承認を整理したい

承認整理届

共通様式

1 医薬品販売業の許可を更新したい

※既存配置販売業、特例販売業については、旧法様式の欄(11 医薬品販売業の許可を更新したい(旧法関係))を参照

医薬品販売業許可更新申請書

2 薬局、医薬品販売業の薬剤師又は登録販売者その他厚生労働省令で定める事項を変更した

変更届の必要な事例

  • 薬局開設者、医薬品販売業者の氏名又は住所(法人であるときは、その業務を行う役員の氏名を含む)
  • 薬局、店舗の名称
  • 薬局、店舗の構造設備
  • 通常の営業日及び営業時間
  • 販売・授与する医薬品の区分(別紙も添付)
  • 特定販売の実施の有無(別紙も添付)
  • 薬局、店舗の管理者の氏名、住所又は週あたり勤務時間数
  • 薬局、店舗に勤務するその他の薬剤師又は登録販売者の氏名又は週あたり勤務時間数
  • 兼営業務の種類
  • (薬局)健康サポート薬局の有無
  • (薬局)薬剤師不在時間の有無

変更届書


薬剤師又は登録販売者を変更した場合(週当たり勤務時間数の変更を含む)及び、通常の営業日又は通常の営業時間を変更したときは、下記の業務体制表及び勤務体制表を添付すること。

薬局 別紙 業務体制表 (参考様式)


薬局 別紙 勤務表(参考様式)


店舗販売業  別紙 業務体制表(参考様式)


店舗販売業 別紙 勤務表(参考様式)


配置販売業  別紙 業務体制表(参考様式)

3 薬局、医薬品販売業を廃止(休止)した又は休止していた薬局、医薬品販売業を再開した

廃止・休止・再開届書

4 名称等、許可証の記載事項を変更したので書換えをしたい

許可証書換え交付申請書

5 許可証を紛失したので再交付をしたい

許可証再交付申請書

6 薬局等の管理者を兼務したい

薬局等管理者兼務許可申請書


(参考様式)誓約書

7 薬局等の管理者の兼務内容を変更した

薬局等管理者兼務変更届書

8 薬局等の管理者の兼務を廃止した

薬局等管理者兼務廃止届書

9 業務経験等を証明したい

業務経験証明書

※管理者が登録販売者の方の場合、登録販売者として業務に従事した期間の証明用に必要となります 

実務経験証明書

※管理者が登録販売者の方の場合、一般従事者として薬剤師又は登録販売者の管理及び指導の下に実務に従事した期間の証明用に必要となります

10 その他参考様式

(参考様式)診断書


(参考)雇用契約書

11 医薬品販売業の許可を更新したい(旧法関係)

医薬品販売業許可更新申請書

※既存配置販売業、特例販売業の更新は、こちらの様式を使用してください。

既存配置販売業関係(旧法令)

1 配置販売の身分証明書をとりたい

配置従事者身分証明書交付申請書

2 取扱い品目を変更・追加したい(特例販売業含む)

取扱い品目変更・追加申請書

登録販売者関係

1 販売者従事登録を行いたい

販売従事登録申請書

2 登録販売者名簿登録事項を変更した

登録販売者名簿登録事項変更届書

3 販売従事登録を消除したい

販売従事登録消除申請書

4 販売従事登録証を書換えしたい

販売従事登録証書換え交付申請書

5 販売従事登録証を紛失したので再交付をしたい

販売従事登録証再交付申請書

6 外部研修関係

「登録販売者の資質の向上のための外部研修に関するガイドライン」に基づく研修の概要届出書

既存配置薬事講習会関係

別紙様式1 既存配置薬事講習会 実施計画書

  • PDF (PDF:53 KB)

別紙様式2 既存配置薬事講習会 実施計画書

  • PDF (PDF:56 KB)

別紙様式3 既存配置薬事講習会 実施報告書

  • PDF (PDF:56 KB)

別紙様式4 既存配置薬事講習会 実施報告書

  • PDF (PDF:55 KB)

徳島県既存配置販売業者の配置従事者の資質向上等に係る取扱要領

  • PDF (PDF:103 KB)

その他参考様式

(参考様式)組織図記載例

  • PDF (PDF:26 KB)

(参考様式)遅延理由書

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