2024年4月1日
テーマ：健康,健康寿命推進課,報道提供資料
カテゴリー：注意・お願い,相談,その他
費用について】 ............................................................................................ 15 戸籍謄本を取得するための費用は、自己負担しなければなりませんか。 .......... 15
2023年12月8日
テーマ：健康,報道提供資料,こども未来政策課,子育て応援課
カテゴリー：助成・融資,相談
費用の助成を申請します。 また、徳島県が本申請の審査等に関して関係機関に照会することに同意します。備 考フリガナ※事実婚の方はチェック（☑）を記入氏 名 □年 月 日 年 月 日電話番号 － －日中連絡先□ － －日中連絡先□※日中連絡のつきやすい方にチェック（☑）を記入以下の確認項目にチェックを入
費用の助成を申請します。 カンケイ ショルイ ソ ツギ ケンサ ヒヨウ ジョセイ シンセイ また、徳島県が本申請の審査等に関して関係機関に照会することに同意します。 トクシマケン ホン シンセイ シンサ トウ カン カンケイ キカン ショウカイ ドウイ 申請者 （夫） シンセイシャ オット 申請者
費用の助成を申請します。 また、徳島県が本申請の審査等に関して関係機関に照会することに同意します。備 考フリガナ※事実婚の方はチェック（☑）を記入氏 名 □年 月 日 年 月 日電話番号 － －日中連絡先□ － －日中連絡先□※日中連絡のつきやすい方にチェック（☑）を記入以下の確認項目にチェックを入
費用を領収したことを証明します。なお、患者負担額には、本事業の助成対象外の費用が含まれていないことを証明します。令和 年 月 日医療機関の名称所在地電話番号主治医氏名（自署）【医療機関記入欄】【助成対象とならない費用】１. 本事業の検査期間と同じ期間に行われた治療（検査） ※不妊治療期間中に行った不
費用を領収したことを証明します。 ツギ トクシマケン ニンヨウセイ ケンサ シエン ジギョウ タイショウ ケンサ オコナ ケンサ カカ ヒヨウ リョウシュウ ショウメイ なお、患者負担額には、本事業の助成対象外の費用が含まれていないことを証明します。 カンジャ フタンガク ホン ジギョウ ジョセイ
費用」は含まれますか。 A8HIV、クラミジア、梅毒、B型肝炎、C型肝炎などの「性感染症に係る検査費用」は、助成対象に含まれません。Q9証明書(様式第2号）作成にかかった文書料は助成の対象となりますか。A9 証明書（様式第2号）作成にかかる文書料も対象となります。Q10 検査開始日とはいつのことです
2023年4月1日
テーマ：健康,健康寿命推進課,報道提供資料,こども未来政策課,子育て応援課
カテゴリー：相談
費用助成検査受検証明書（様式第２号）・ 医療機関発行の領収書及び明細書・ 申請者の住民票（申請日から３か月以内発行の個人番号の記載のないもの）（ 添付書類 ）受給者番号 □ 上記説明について了解しました。【保健所記入欄】申請受理年月日 決定年月日 □承認 □不承認 ２．報告の内容等 徳島県から様式第
添付ファイル
様式第1号 (Excel2007～:21 KB)
費用助成事業申請書兼同意書 トクシマケン フケジ ジギョウ シンセイショ ケン ドウイショ 関係書類を添えて次のとおり申請します。 カンケイ ショルイ ソ ツギ シンセイ また、徳島県が市町村及び受検した医療機関に情報の照会を行うこと並びに不育症検査費用助成検査受検証明書に記載の検査結果等について国
費用に限る〕検査費用 領収金額 円既往流死産回数 ※今回の流死産を含む（助成金の対象者となるのは２回以上の場合） 今回の妊娠における不妊治療の有無 有り （治療期間 年 ヶ月） ・ 無し ・ 不明今回の妊娠における不育症治療の有無 有り （治療内容： ） ・ 無し実施した先進医療の検査検査実施日 令
添付ファイル
様式第2号 (Excel2007～:21 KB)
費用助成検査受検証明書 トクシマケン フケジ ケンサ ジュケン ショウメイショ 下記の者については、不育症検査費用助成事業の対象となる検査（流死産の既往のある者に対して先進医療として行う不育症検査）を実施し、これに係る医療費を次のとおり徴収したことを証明します。 ツギ 令和 年 月 日 レイワ ネン
