文字サイズ

やさしいブラウザ・クラウド版はこちらからご利用下さい

指定申請に必要な書類の一覧

指定申請書類一覧

各サービスごとに必要な書類を確認し、指定を受けようとする月の前々月（例：6月1日に指定を受ける場合は4月30日）までに書類を提出してください。

指定申請に必要な書類の一覧

全ての届出で提出が必要な書類

申請書、付表（各サービス別様式）、登記簿謄本（個人の病院・診療所・薬局除く）、従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表、資格証明書の写し、事業所の平面図、運営規程（下記に作成例を添付しています）、利用者からの苦情処理のための措置の概要、誓約書（介護サービスと介護予防サービスで様式が異なります。）、加算届、社会保険及び労働保険への加入状況確認票

（＊1）申請書

（＊2~16） 付表

（＊17）従業者の勤務態勢及び勤務形態一覧表

（＊18）事業所の平面図

（＊19）事業所の設備に係る一覧表

（＊20）運営規程作成例

（＊21）利用者からの苦情処理のための措置の概要

（＊22）受託居宅サービス事業者等が事業を行う事業所の名称等及び当該事業者の名称等

（＊23）誓約書

（＊24）介護支援専門員の氏名及びその登録番号

（＊25） 経歴書

（＊26）事業所の居室面積等一覧表

（＊27）サービス提供実施単位一覧表

（＊28）就任承諾書

（＊29） 業務管理体制整備の届出

（＊30） 老人福祉法に係る届出

（＊31） 加算届

（＊32） 社会保険及び労働保険への加入状況に係る確認票

共生型サービスの指定申請に必要な書類の一覧