事業者の体制等の変更届（加算等の変更）に必要な書類の一覧

令和3年度介護報酬改定に関する省令及び告示、通知、Q&Aについては、こちら（厚生労働省ホームページ）でご確認ください。

「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）」と「状況一覧表（別紙1、1-2）」に次のファイルに記載の各添付書類を添えて提出してください。

1．介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（全ての加算で提出が必要です。）

2．状況一覧表（介護サービスの場合には別紙1、介護予防サービスについては別紙1ー2をご利用ください。）

3．従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（人員配置が算定要件となっている場合は様式7（勤務表）、

　勤務年数等が要件となっている加算は、参考様式2（経歴書）の提出が必要です。）

4．指定サービス事業者等による介護給付費の割引に係る上限率の設定について（割引をする場合提出が必要です。）

5．平面図（平面図が必要な加算は提出してください。）

　別紙6は参考の平面図です。提出は事業所において管理している平面図のコピーでも構いませんが、施設部分の用途や面積が分かるものとしてください。（不鮮明なものや面積の記載がないものなどは不可とします。）

6．テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書

7．看護体制等に係る加算の様式

（下記エクセルファイル「別紙8から別紙9-5」にシートで分かれて、以下の様式が入っています。）

　(1)別紙8 （緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（（介護予防）訪問看護事業所））

　(2)別紙8-2（看護体制強化加算に係る届出書（（介護予防）訪問看護事業所））

　(3)別紙9 （夜間看護体制に係る届出書（特定施設入居者生活介護））

　(4)別紙9-2（看護体制加算体制に係る届出書（短期入所生活介護事業所））

　(5)別紙9-3（看護体制加算体制に係る届出書（介護老人福祉施設））

　(6)別紙9-4（看取り介護体制に係る届出書（介護老人福祉施設））

　(7)別紙9-5（看取り介護体制に係る届出書（特定施設入居者生活介護））

8．特定事業所加算に係る届出書（訪問介護事業所）

9．栄養マネジメント体制に関する届出書

10．サービス提供体制強化加算に関する届出書 (各サービスごとに様式が異なりますので、該当する様式を利用してください。)

※常勤換算数を計算する際に「【参考】サービス提供体制強化加算計算書」を御活用ください。

11．介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書

12．介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出

　 介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出

13．介護医療院（1型）の基本施設サービス費に係る届出書

　介護医療院（2型）の基本施設サービス費に係る届出書

14．（テクノロジーの導入による）日常生活継続支援加算に関する届出書

15．移行支援加算に係る届出書

　（1）別紙17訪問リハビリテーション

　（2）別紙18通所リハビリテーション

16．ADL維持等加算に係る届出書（通所介護事業所）

17．（テクノロジーの導入による）入居継続支援加算に係る届出書

18．配置医師緊急時対応加算に係る届出書

19．介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書

20．褥瘡マネジメントに関する届出書

21．介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出

22．介護療養型医療施設の移行に係る届出

23．中山間地域における小規模事業所加算の届出様式

24．認知症専門ケア加算の届出様式

25．事業所規模計算表（通所介護・通所リハビリテーション）

26．中重度ケア体制加算・認知症加算に係る届出書及び中重度ケア体制加算計算書

27．個別送迎体制強化加算・入浴介助体制強化加算に係る届出書

28．特定診療費（介護療養型医療施設、短期入所療養介護）

　 特別療養費（介護療養型老人保健施設、短期入所療養介護）

（1）重傷皮膚腫瘍管理指導（2）薬剤管理指導（3）従業者名簿（4）理学療法、作業療法又は言語聴覚療法（5）精神作業療法

29．感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応について（通所介護、通所リハビリ）

※特別地域加算、中山間地域等小規模事業所加算、中山間地域等提供加算対象地域