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各種診断書等の様式

 各種診断書等は、「県提出用」、「市町村提出用」、「(医療機関用)控え」の3部を作成し、「県提出用」と「市町村提出用」の2部を、市町村の窓口へ提出してください。

 なお、書類の大きさは、下記の通りとしてください。

 精神障害者保健福祉手帳用診断書、自立支援医療(精神通院)用診断書⇨A3

 「重度かつ継続」に関する意見書⇨A4

精神障害者保健福祉手帳用診断書

自立支援医療(精神通院)用診断書

「重度かつ継続」に関する意見書(追加用)

 主たる精神障害が、ICDカテゴリー(F4~F9)の場合で、高額治療継続者(重度かつ継続)を申請するときに、ご記入ください。

 精神保健指定医番号もしくは従事年数(3年以上)の記載が、必要となります。