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地方公務員災害補償基金徳島県支部

様式集(認定請求関係)

認定請求に必要な様式を添付しています。

〇公務災害認定請求書(様式第1号)

〇通勤災害認定請求書(様式第2号)

〇現認書・事実証明書

〇職員災害調書

職員災害調書 (PDF:22 KB)
職員災害調書 (一太郎:31 KB)
職員災害調書（記載例） (PDF:41 KB)

〇現場見取図

現場見取図 (PDF:15 KB)
現場見取図 (一太郎:26 KB)
現場見取図（記載例） (PDF:511 KB)

〇第三者加害報告書

〇誓約書

誓約書 (PDF:65 KB)
誓約書 (一太郎:31 KB)
誓約書（記載例） (PDF:76 KB)

〇事故発生状況報告書

様式集(療養補償関係)

療養補償の請求に必要な様式を添付しています。

〇療養の給付請求書(様式第5号)

療養の給付請求書 (PDF:47 KB)
療養の給付請求書 (一太郎:37 KB)

〇公務災害等療養費請求書

公務災害等療養費請求書 (PDF:44 KB)
公務災害等療養費請求書 (一太郎:29 KB)

〇療養補償請求書(様式第6号)

療養補償請求書 (PDF:173 KB)
療養補償請求書 (Excel2007～:29 KB)

〇療養補償請求書(2号紙、3号紙、4号紙)

様式集(治ゆ関係)

〇治ゆ届書

治ゆ届 (PDF:37 KB)
治ゆ届 (一太郎:27 KB)
治ゆ届（記載例） (PDF:89 KB)