【生活保護法・様式】医療機関等の指定申請等に用いる様式

生活保護受給者に対して適正な医療、介護等を提供するために生活保護法（昭和25年法律第144号）の規定による指定を受けようとする病院、診療所、訪問看護ステーション、調剤薬局、助産師、施術師又は介護保険事業者は、次の様式により、指定を希望する日までに申請してください。

令和5年7月1日から、指定医療機関の申請等（新規指定申請、更新申請、変更届、廃止届、休止届、再開届、辞退の申出）を、保険医療機関等に係る届出と同一の契機をもって届け出る場合には、四国厚生支局を経由して徳島県へ提出することが可能になりました。（※訪問看護ステーション、助産機関、施術機関、介護機関は対象外です）

保険医療機関と指定医療機関の申請等を同時に行う場合には、厚生労働省リーフレット及び四国厚生支局のホームページをご確認ください。

＿＿＿＿＿＿四国厚生支局ホームページはこちら

【申請書類の提出先】

〒770-8570

徳島市万代町1丁目1番地

県庁国保・地域共生課保護・自立支援担当

（万代庁舎2階）

電話:088-621-2166

メール:kokuhochiikikyouseika@pref.tokushima.jp

【電子申請・届出システムでの申請も可能です】

申請はこちら

※事前に利用者登録が必要です。

申請方法は郵送、持参、メール、電子申請・届出システムのいずれでも可能ですが、申請者が指定を希望する日までに上の提出先に届くようにしてください。

なお、郵送又は持参の際の申請書類は、最寄りの市福祉事務所又は郡部福祉事務所（東部保健福祉局（徳島庁舎）、南部総合県民局（美波庁舎）又は西部総合県民局（三好庁舎））の生活保護担当課に提出しても構いませんが、基本的には上の提出先に直接提出してください。

「指定医療機関」は、指定の効力に有効期間（6年間）があり、その有効期間の満了前に上の更新申請書の提出が必要です。

なお、一部の指定医療機関は、この更新申請書類の提出が不要とされております。更新手続の要否については、次の添付ファイルを参照してください。

施術所等の「開設者」であるか「勤務者」であるかを問わず、施術師又は助産師「個人」を指定するものです。

病院又は診療所において介護サービス（訪問看護等）を実施する場合は、1の「医療機関」の指定とは別に「介護機関」としての指定が必要です。

訪問看護ステーションにおいて「健康保険法による訪問看護」とは別に「介護保険法による訪問看護」を実施する場合は、1の「医療機関」の指定とは別に「介護機関」としての指定が必要です。

申請書類の提出が不要となる場合（みなし指定）があります。詳細については、次の添付ファイルを参照してください。

既に生活保護法の規定による指定を受けている指定医療機関等において、その事業を廃止し、休止し、又は再開したとき、その指定を辞退したいとき、その名称、所在地等に変更が生じたとき等は、次の様式により届け出てください。