徳島県庁
〒770-8570
徳島県徳島市万代町1丁目1番地
				
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- 電話番号:
- 088-621-2500(代表)
- 法人番号:
- 4000020360007
 指定医療機関一覧表_令和7年10月1日現在          (Excel2007~:95 KB)
指定医療機関一覧表_令和7年10月1日現在          (Excel2007~:95 KB)
            
        新規指定・変更・更新の指定日は、毎月1日です。
指定を受ける場合は、指定予定日の1か月前までに、問い合わせ先あて申請書を提出してください。
・病院及び診療所においては、主として担当する医師の精神医療についての診療従事年数が、医籍登録後通算して3年以上あることが必要です。また、申請書に医師免許証の写しを添付してください。
・薬局においては、薬剤師免許証の写しを添付してください。
・新規開局する薬局においては、管理薬剤師が過去に他の自立支援医療機関において、管理薬剤師としての経験を有している実績が必要です。
 01指定申請書(病院・診療所等)          (PDF:100 KB)
01指定申請書(病院・診療所等)          (PDF:100 KB)
            
         02指定申請書(薬局)          (PDF:84 KB)
02指定申請書(薬局)          (PDF:84 KB)
            
         03指定申請書(訪問看護等)          (PDF:88 KB)
03指定申請書(訪問看護等)          (PDF:88 KB)
            
         指定自立支援医療機関(精神通院医療)の申請に係る参考資料          (Excel2007~:15 KB)
指定自立支援医療機関(精神通院医療)の申請に係る参考資料          (Excel2007~:15 KB)
            
        ・医師又は薬剤師の変更の場合は、免許証の写しを添付してください。
 04変更届出書(病院・診療所等)          (PDF:73 KB)
04変更届出書(病院・診療所等)          (PDF:73 KB)
            
         05変更届出書(薬局)          (PDF:41 KB)
05変更届出書(薬局)          (PDF:41 KB)
            
         06変更届出書(訪問看護等)          (PDF:47 KB)
06変更届出書(訪問看護等)          (PDF:47 KB)
            
        ・障害者総合支援法第60条の規定により、指定自立支援医療機関の指定は6年ごとに更新指定を受けなければ、効力を失うこととなります。
・指定期限は上記掲載の「指定医療機関一覧表」に記載していますので、更新を受けようとする場合は、更新申請書を遅滞なく提出してください。
 07更新申請書(病院・診療所等)          (PDF:84 KB)
07更新申請書(病院・診療所等)          (PDF:84 KB)
            
         08更新申請書(薬局)          (PDF:81 KB)
08更新申請書(薬局)          (PDF:81 KB)
            
         09更新申請書(訪問看護等)          (PDF:91 KB)
09更新申請書(訪問看護等)          (PDF:91 KB)
            
        ・医療機関の業務を休止、廃止又は再開する場合は、次の届出書を提出してください。
 10休止・廃止・再開届          (PDF:57 KB)
10休止・廃止・再開届          (PDF:57 KB)
            
        ・医療機関の業務は継続するが、指定自立支援医療機関の指定を辞退する場合は「1か月以上の予告期間」を設ける必要がありますので、辞退届を提出される場合は1か月以上前に提出してください。
 11辞退届          (PDF:53 KB)
11辞退届          (PDF:53 KB)