受胎調節実地指導員の指定等の申請について

徳島県内にお住まいの方を対象に、母体保護法による受胎調節実地指導員の指定等の申請を受付しています。

各申請書等を本ページからダウンロードできます。

徳島県こども未来部子育て応援課母子保健担当

※手数料には徳島県収入証紙をご準備ください

収入証紙とはhttps://www.pref.tokushima.lg.jp/ippannokata/kurashi/shohiseikatsu/2014032700072

1.指定申請書

2.手数料 4,000円

3.助産師、保健師又は看護師の免許証の写し※

・免許証発効前の場合は厚生労働省発行の「登録済証明書」でも可（有効期限に注意）

4.受胎調節実地指導員認定講習修了証書の写し※

※3及び4は、申請受付時に免許証及び修了証書の原本照合を行いますので、原本もお持ちください。

注1）免許証や修了証書と申請書の氏名や戸籍が異なる場合は、同一人であることを確認できる戸籍抄本等を添付してください。

注2）母体保護法施行規則の一部が改正され、令和5年4月より指定証に旧姓を併記することが可能になりました。

旧姓併記を希望する場合には、氏名の変更経過が確認できる戸籍抄本等を添付してください。

ただし、助産師、保健師または看護師の免許証の写しに旧姓が併記されている場合は不要です。

1.標識交付申請書

2.手数料 3,100円

3.受胎調節実地指導員指定証の写し※

※申請受付時に指定証の原本照合を行いますので、原本もお持ちください。

※受胎調節実地指導員指定申請と同時に申請する場合は不要です。

1.指定証訂正申請書

2.手数料 2,400円

3.受胎調節実地指導員指定証（原本）

4.戸籍抄本（6か月以内に発行されたもの）

・訂正する事項の変更経過が確認できるものであること。

注）他道府県から転入の場合は、必ず住所変更届を同時に提出してください。

1.住所変更届

2.受胎調節実地指導員指定証の写し※

※他道府県から徳島県に住所を変更した場合にのみ必要です。指定証の原本照合を行いますので、原本もお持ちください。

1.再交付申請書

2.手数料 指定証：2,800円、標識：2,500円

3.損傷した指定証原本又は標識（損傷の場合）

注）亡失の場合は予めお問い合わせください。

1.指定取消申請書

2.指定証、標識（交付を受けた場合）

令和5年4月より指定申請書の様式が変更になっています（旧様式もご使用いただけます）