徳島県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性（にんようせい）温存療法研究促進事業について

徳島県では、将来子どもを産み育てることを望む小児・AYA世代のがん患者等が希望を持って治療に取り組めるよう、将来子どもを授かる可能性を温存するための妊孕性温存療法及び妊孕性温存療法により凍結した検体を用いた生殖補助医療等（温存後生殖補助医療）に要する費用の一部を助成し、その経済的負担の軽減を図るとともに、妊孕性温存療法及び温存後生殖補助医療の有効性・安全性のエビデンスの創出や長期にわたる検体保存のガイドラインの作成等の妊孕性温存療法及び温存後生殖補助医療の研究を促進しています。

★重要なお知らせ★

令和5年4月1日から実施要綱の一部が改正となり、それに伴い、申請書類等も変更しています。

旧様式での申請は受け付けられませんので、ご注意ください。

次に掲げる（1）～（6）の全てを満たしている方が対象となります。

（1）申請日において徳島県内に住所を有する方

（2）指定医療機関において実施された対象となる治療の凍結保存時に43歳未満の方

• 「胚（受精卵）凍結に係る治療」の場合、原則、治療開始時点で法律婚の関係にある夫婦のうち、女性が妊孕性温存療法対象者である場合を対象としていますが、生まれてくる子の福祉に配慮しながら、事実婚（婚姻の届け出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある場合）の関係にある方も対象です。

（3）次のいずれかの原疾患の治療を受ける方

• 「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン」（日本癌治療学会）の妊孕性低下リスク分類に示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療
• 長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患:乳がん（ホルモン療法）等
• 造血幹細胞移植が実施される非がん疾患:再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全症候群（ファンコニ貧血等）、原発性免疫不全症候群、先天代謝異常症、サラセミア、鎌状赤血球症、慢性活動性EBウイルス感染症等
• アルキル化剤が投与される非がん疾患:全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、多発性筋炎・皮膚筋炎、ベーチェット病等

（4）原疾患の治療に際して、指定医療機関の生殖医療を専門とする医師と原疾患担当医師により、妊孕性温存療法に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる方

　※原疾患の治療前を基本としますが、治療中または治療後であっても医学的な必要性がある場合には助成対象となります。

　※子宮摘出が必要な場合など、本人が妊娠できないことが想定させる場合は助成の対象になりません。

（5）指定医療機関から妊孕性温存療法を受けること及び研究への臨床情報等の提供をすることについて説明受け、本事業に参加することに同意していただける方

　※対象者が未成年者の場合は、できる限り本人も説明を受けた上で、親権者又は未成年後見人による同意が得られた方が対象となります。

（6）本事業の助成対象となる費用について、重複して他制度の助成等を受けていない方

・助成の対象となる費用は、対象となる治療及び初回の凍結保存に要した医療保険適用外費用です。ただし、入院室料（差額ベッド代等）、食事療養費、文書料等の治療に直接関係のない費用及び初回の凍結保存費用を除く凍結保存の維持に係る費用は対象外です。

・対象となる治療を受けたものの、やむをえない理由により正常に行えなかった場合や体調不良などにより、医師の判断に基づき妊孕性温存療法を中止した場合も助成の対象となります。

対象者一人に対して通算2回までが助成対象となります。

○他の都道府県が実施する「小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業」による助成を受けられた場合も1回と数えます。

○転居等により申請した方の従前の助成状況の把握が困難な場合には、前住所地の存する都道府県へ照会する場合があります。

○異なる治療を受けた場合であっても、通算2回までとなります。

　例えば、胚（受精卵）凍結と未受精卵子凍結に係る治療を受けた場合は、2回と数えます。

　※異なる治療でも、その治療が一連のものである場合は、1回と数え、助成上限額の高い方を助成します。

（1）～（7）の全ての書類が必要です。

（1）（様式第1-1号）徳島県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業助成申請書（妊孕性温存療法分）

助成対象者自身で自然妊娠を含む妊娠・出産・検体保存状況及び原疾患の転帰等の情報入力や閲覧が可能な専用スマートフォンアプリに登録すると得られる会員番号のことです。

（2）（様式第1-2号）徳島県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書（妊孕性温存療法実施医療機関）

（3）（様式第1-3号）徳島県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る領収金額内訳証明書（妊孕性温存療法実施医療機関の連携機関）＜必要な場合＞

（4）（様式第1-4号）徳島県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書（原疾患治療実施医療機関）

（5）申請日に徳島県内に住所を有していることが確認できる住民票（原本）（個人番号の記載がなく、発行から3ヶ月以内のもの）

　※対象者が未成年である場合は、対象者のものに加え、申請者本人のもので申請者が法廷代理人であること（続柄）が分かるもの

（6）証明書部分の領収書及び明細書の写し

（7）助成金の振込を希望する金融機関の通帳等（カナ名義、口座番号、支店名が分かるもの）の写し

（8）「胚（受精卵）凍結に係る治療」を行った方は、上記（1）～（7）のほか、次の書類も必要となります。

◎夫婦であることが証明できる書類（胚凍結の場合）

• 戸籍謄本（発行から3か月以内のもの）原本

　※事実婚である場合は、

• 両人の戸籍謄本（重婚でないかの確認のため）
• 両人の住民票（同一世帯であるかの確認・同一世帯でない場合は申立書で理由を記載）
• 両人の事実婚関係に関する申立書（様式第1-5号）

次に掲げる（1）～（6）の全てを満たしている方が対象となります。

（1）申請日において徳島県内に住所を有する方

（2）指定医療機関において実施された温存後生殖補助医療の治療期間の初日における妻の年齢が43歳未満の夫婦

（3）夫婦のいずれかが、妊孕性温存療法の対象者の条件を満たし、妊孕性温存療法を受けた後に温存後生殖補助医療を受けた場合で、温存後生殖補助医療以外の治療法によっては妊娠の見込みがない又は極めて少ないと医師に診断された方

　※原則、法律婚の関係にある夫婦を対象としますが、生まれてくる子の福祉に配慮しながら、事実婚（婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある場合）の関係にある方も対象です。

（4）指定医療機関の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師により、温存後生殖補助医療に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる方

（5）指定医療機関から、温存後生殖補助医療を受けること及び研究への臨床情報等の提供をすることについて説明を受け、本事業に参加することに同意していただける方

（6）本事業の助成対象となる費用について、重複して他制度の助成等を受けていない方

※夫、妻の両者が妊孕性温存療法の対象者の要件を満たし、ともに妊孕性温存療法を受けた後に温存後生殖補助医療を受けた場合は、夫婦のどちらか一方のみに温存後生殖補助医療のいずれかで助成を行うこととし、それぞれが別に助成を受けることはできません。

・助成の対象となる費用は、温存後生殖補助医療に要した医療保険適用外費用です。ただし、入院室料（差額ベッド代等）、食事療養費、文書料等の治療に直接関係のない費用は対象外です。

・また、主たる治療を医療保険適用で実施している場合における先進医療等における自己負担部分及び次に係る生殖補助医療は対象外です。

1. 夫婦以外の第三者からの精子・卵子・胚の提供によるもの
2. 借り腹（夫婦の精子と卵子を使用できるが、子宮摘出等により妻が妊娠できない場合に夫の精子と妻の卵子を体外受精して得た胚を、妻以外の第三者の子宮に注入し、当該第三者が妻の代わりに妊娠・出産するものをいいます。）によるもの
3. 代理母（妻が卵巣と子宮を摘出した場合等、妻の卵子が使用できない、かつ妻が妊娠できない場合に、夫の精子を妻以外の第三者の子宮に医学的な方法で注入して、当該第三者が妻の代わりに妊娠・出産するものをいいます。）によるもの

※1 以前に凍結した胚を解凍した胚移植を実施する場合は10万円

※2 人工授精を実施する場合は1万円

※3 採卵したが卵が得られない、又は状態の良い卵が得られないため中止した場合は10万円

※4 卵胞が発育しない、又は排卵終了のため中止した場合及び排卵準備中、体調不良等により治療中止した場合は対象外

初めて温存後生殖補助医療の助成を受けた際の治療期間の初日における妻の年齢が

○40歳未満の方：子ども一人あたり通算6回まで

○40歳以上43歳未満の方：子ども一人あたり通算3回まで

• 助成上限回数は、通算1回目の助成を受けた治療の開始日時点における妻の年齢で決定します。
• 他の自治体（都道府県・指定都市・中核市）で助成を受けた回数も通算されます。
• 助成を受けた後に、出産に至った場合は、これまで受けた助成回数をリセットすることができます。（妊娠12週以降に死産に至った場合も同様です。）

• 出生を証明する書類（戸籍謄本）
• 死産を証明する書類（死産届（写）等）

（1）～（7）の全ての書類が必要です。

（1）（様式第2-1号）徳島県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業助成申請書（温存後生殖補助医療分）

助成対象者自身で自然妊娠を含む妊娠・出産・検体保存状況及び原疾患の転帰等の情報入力や閲覧が可能な専用スマートフォンアプリに登録すると得られる会員番号のことです。

（2）（様式第2-2号）徳島県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る温存後生殖補助医療証明書（温存後生殖補助医療実施医療機関）

（3）（様式第2-3号）徳島県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る領収金額内訳証明書（温存後生殖補助医療実施医療機関の連携機関）＜必要な場合＞

（4）夫婦であることが証明できる書類

• 戸籍謄本（発行から3か月以内のもの）原本

　※事実婚である場合は、

• 両人の戸籍謄本（重婚でないかの確認のため）
• 両人の住民票（同一世帯であるかの確認・同一世帯でない場合は申立書で理由を記載）
• 両人の事実婚関係に関する申立書

（5）申請日に徳島県内に住所を有していることが確認できる住民票（原本）（個人番号の記載がなく、発行から3ヶ月以内のもの）

（6）証明書部分の領収書及び明細書の写し

（7）助成金の振込を希望する金融機関の通帳等（カナ名義、口座番号、支店名が分かるもの）の写し

助成の申請は、原則として、妊孕性温存療法に係る費用又は温存後生殖補助医療に係る費用の支払日の属する年度内に申請してください。

※注意!!

　年度とは、4月1日から翌年3月31日までの期間を指します。

• ただし、妊孕性温存療法に係る治療実施後、期間を置かずに原疾患治療を開始する必要があるなど、やむを得ない事情により年度内に申請が難しい方は、担当まで電話でご相談ください。

「申請に必要な書類」を次の宛先に提出してください。

＜郵送の場合＞

〒770-8570

徳島市万代町1丁目1番地

徳島県保健福祉部健康づくり課

電話番号:088-621-2220

※封筒の表に「妊孕性助成申請書在中」と書いてください。

※できるだけ特定記録や簡易書留等、記録が残る方法で送付してください。

※郵送料は申請者がご負担ください。

＜持参の場合＞

受付窓口:徳島県保健福祉部健康づくり課（県庁2階）

電話番号:088-621-2220

受付時間:平日（月曜日～金曜日）午前9時から午後5時まで

　（ただし、祝祭日、年末年始を除く。）

1．助成決定及び助成金額は、徳島県保健福祉部健康づくり課から文書で通知します。

2．書類に不備がある場合、助成金を交付できないことがありますので、ご注意ください。

3．助成金を支給できない場合は、文書でその理由を付して通知します。

4．医療機関によっては、様式第1-2号、第1-3号、第1-4号、第2-2号及び第2-3号の発行に費用がかかる場合がありますが、その費用は自己負担となります。（助成の対象外となります。）

本事業の指定医療機関の指定を受けようとする医療機関は、指定医療機関指定申請書（様式第3号）を県に申請してください。

（1）指定要件

＜学会による認定等の要件＞

1. 妊孕性温存療法実施医療機関（検体保存機関）として、日本産科婦人科学会の承認（仮承認を含む）を受けている
2. 妊孕性温存療法実施医療機関（検体保存機関）として、日本泌尿器科学会の承認（仮承認を含む）を受けている
3. 温存後生殖補助医療実施医療機関として、日本産科婦人科学会の承認（仮承認を含む）を受けている

＜実施事項に関する要件＞

• 指定医療機関に求められる厚生労働省「小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業実施要綱」の7に定められる事項の実施

（2）申請様式

がん患者さんの生殖機能温存治療に関して情報が得られるサイト（主なもの）

■国立がんセンターがん情報サービスホームページ（外部サイトへ移動します）

■日本・がん生殖医療学会ホームページ（外部サイトへ移動します）