肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業について～肝がん・重度肝硬変医療費助成～

徳島県では、B型・C型肝炎ウイルスが原因の肝がん・重度肝硬変の入院治療又は肝がんの外来治療にかかる医療費の一部を助成するとともに、肝がん・重度肝硬変の治療研究を促進しています。

徳島県内に住所を有し、次の全てに該当する方。
(1)B型又はC型肝炎ウイルスの感染を原因とする肝がん・重度肝硬変と診断（※）され、指定医療機関で肝がん・重度肝硬変の入院又は通院治療を受けている方

（※）「徳島県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業実施要領」別表1に定める診断・認定基準を満たしている方が対象となります。

(2)保険医療機関で受けた肝がん・重度肝硬変の入院又は通院による医療費が高額療養費の基準額を超えた月が、過去2年間（医療費助成の申請月以前の24月以内）において1月以上ある方
(3)医療保険各法の規定による被保険者若しくは被扶養者又は高齢者の医療の確保に関する法律の規定による被保険者
(4)年齢区分に応じ、階層区分が次の表の区分に該当する方（年収370万円以下の方）

（注）年齢区分「75 歳以上」には、65 歳以上75 歳未満であって後期高齢者医療制度に加入している者のうち、一部負担金の割合が1割又は2割とされている者を含む。
(5)肝がん・重度肝硬変の治療研究に協力することに同意した方

以下の(1)又は(2)の医療費が、助成対象となる月を含み過去24月で1月以上高額療養費算定基準額を超えた場合（※1）に、高額療養費算定基準額を超えた2月目以降（※2）の医療費。ただし、他の法令等の規定により国又は地方公共団体の負担により給付が行われる額は、支給しない。
(1)B型・C型肝炎ウイルスに起因する肝がん・重度肝硬変の入院治療
(2)B型・C型肝炎ウイルスに起因する肝がんの通院治療（※3）
※1高療該当入院関係医療、高療該当外来関係医療又は高療該当合算関係医療のいずれかの医療を受けた月が1月以上の場合をいいます。
※2助成月である2月目以降は、指定医療機関において医療を受ける必要があります。
※3通院治療は、「分子標的薬を用いた化学療法」又は「肝動注化学療法」若しくは「粒子線治療」に係るものに限ります。

月額 1万円
→自己負担額を超え、高額療養費自己負担額までを公費負担します。

 お住まいを管轄する保健所に郵送又は持参してください。
様式は、このページからダウンロード可能。また申請窓口にもあります。
(1)交付申請書（様式第1号）
(2)臨床調査個人票及び同意書（様式第2号）
→同意書は、原則として申請者（患者）本人が記入してください。
(3)医療記録票の写し
(4)申請者の健康保険の資格がわかるもの（適用区分がわかるもの）
▶マイナ保険証（健康保険被保険者証を連携済みの場合）
▶「資格情報画面（マイナポータルからダウンロード）」を印字したもの等
▶「資格情報のお知らせ」のコピー
▶「資格確認書」のコピー
(5)住民票の写し（原本）:取得から概ね3か月以内のもの
→70歳以上で医療保険における所得区分が「一般」にあたる者は世帯全員分
(6)市町村民税（非）課税証明書
→70歳以上で医療保険における所得区分が「一般」にあたる者は世帯全員分

次の書類を揃えて、管轄の保健所へ提出してください。 

(1)交付申請書（様式第1号）

(2)申請者の健康保険の資格がわかるもの（適用区分がわかるもの）

▶マイナ保険証（健康保険被保険者証を連携済みの場合）
▶「資格情報画面（マイナポータルからダウンロード）」を印字したもの等
▶「資格情報のお知らせ」のコピー
▶「資格確認書」のコピー

(3)申請者についての記載のある住民票の写し（取得日からおおむね3か月以内のもの）

(4)医療記録票（様式第9-1号）の写し

(5)（肝炎治療受給者証を持っている方のみ）自己負担限度月額管理票の写し

(6)保険者照会にかかる同意書（様式第12)

※70歳以上で所得区分が「一般」の場合は不要です。
ただし、申請者及び申請者と同一世帯で同じ保険に加入している者が非課税だった場合、所得区分を「低所得」にするために保険者へ手続きを行い、限度額適用認定の発行依頼をお願いします。

医療機関での支払時に助成を受けられなかった（助成対象月なのに1万円を超えて支払った）場合や、肝がん外来関係医療費について助成を受けたい場合、償還払いの請求をすることで、助成対象額が支払われます。
償還払い請求のためには、次の書類を揃えて管轄の保健所に提出してください。

(1)医療費償還払い請求書（様式第10号）

(2)請求者（参加者）の氏名が記載された健康保険の資格がわかるもの（適用区分がわかるもの）

▶マイナ保険証（健康保険被保険者証を連携済みの場合）
▶「資格情報画面（マイナポータルからダウンロード）」を印字したもの等
▶「資格情報のお知らせ」のコピー
▶「資格確認書」のコピー

(3)請求者の参加者証の写し

(4)請求者の医療記録票（様式第9-1号）の写し

(5)請求する月に受診した全ての医療機関の領収書・診療明細書

(6)振込先金融機関の口座が分かる資料（キャッシュカードの写し等）※

(7)（肝炎治療受給者証を持っている方のみ）過去24月以内の自己負担限度月額管理票の写し

※請求者と振込先の名義が異なる場合は委任状（様式第11号）を提出してください。

必要に応じて保険者照会に係る同意書（様式第12号）を提出していただく場合があります。

次に当てはまる場合は、それぞれ必要書類を管轄の保健所に提出してください。

• 参加者証の記載内容に変更があったとき
  提出書類:参加者証変更届（様式第3号）、変更事項を証明する書類 
• 本事業への参加を辞退したいとき
  提出書類:参加終了申請書（様式第7号）、参加者証原本
• 参加者証の再交付が必要なとき
  提出書類:再交付申請書（様式第5号）、紛失以外の場合は参加者証原本

【添付書類の一部省略について】

詳細については、以下のリーフレットをご覧ください。