徳島県庁
〒770-8570
徳島県徳島市万代町1丁目1番地
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- 電話番号:
- 088-621-2500(代表)
- 法人番号:
- 4000020360007
在宅人工呼吸器使用患者支援事業にかかる各種様式(医療機関・訪問看護ステーション用)は、下記よりダウンロードしてご利用いただけます。
様式第1号:在宅人工呼吸器使用患者支援事業登録申請書
様式第2号:訪問看護指示書(在宅人工呼吸器使用患者支援事業用)
様式第3号:訪問看護計画書(在宅人工呼吸器使用患者支援事業用)
様式第4号:在宅人工呼吸器使用患者支援事業訪問看護指示料請求書
様式第5号:在宅人工呼吸器使用患者支援事業訪問看護費用請求書
様式第6号:在宅人工呼吸器使用患者支援事業実績報告書
様式第7号:訪問看護実績記録簿
委託業務完了報告書