2013年5月16日
テーマ：申請処分情報データベース検索,総務監察課
カテゴリー：精神保健福祉法施行条例,健康寿命推進課
費用減免申請書年 月 日 徳島県知事 殿申請者 住所 氏名 病院に入院措置をされた に対する入院費用の徴収額として月額 円の決定を受けておりますが，次の理由により減額(免除)してくださるよう，精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行条例第3条第2項の規定により申請します。 理由 注 理由を証明する
所氏 名 病院に入院措置をされた に対する入院費用の徴収額として月額 円の決定を受けておりますが，次の理由により減額(免除)してくださるよう，精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行条例第3条第2項の規定により申請します。理 由 注 理由を証明するのに必要な書類を添付すること。
