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公費負担を申請します。 申請者の氏名 申請者の住所 患者との関係 徳 島 県 知 事 殿 患者の氏名 性別 男・女 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 住 所 （〒 － ） 電話番号（ ） － 保険者等の 種 別 健保（本人・家族） 国保（一般・退職本人・退職家族） 生保（保護受給中・保護申請中）