Author: Yuji KIYOKUNI
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Company: KAGAWA University

（様式１）
社会教育主事講習受講申込書
令和　　　年　　　月　　　日
国立大学法人　香 川 大 学 長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名

　令和5年度四国地区社会教育主事講習を受講したいので、受講資格を証明する関係書類を添えて、下記により申し込みます。
記
ふ り が な 氏　　名 | | 生　年　月　日 | 年　　月　　日 | 年齢　　歳

現 住 所

（〒　　　－　　　　）

 連絡先（TEL　　　　　　　　　　） ／　緊急時連絡先（TEL　　　　　　　　　）
       （E-mail：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）

所 属 先 | 名　　称 | （勤務先：　　　　　　　　　　 ）
| 職　　名 | | 常勤・非常勤の別 |
| 所 在 地 | （〒　　　－　　　　）
| 連 絡 先 | TEL | | FAX |
| | E-mail |

受講希望科目

 ※受構希望欄に○印
 をすること。

科　　　　目

単　位

受　講　希　望　欄

| 生涯学習概論 | ２ |
| 生涯学習支援論 | ２ |
| 社会教育経営論 | ２ |
| 社会教育演習 | ２ |
単位修得の認定を受 けた科目及び単位 | | 単位修得の認定を希 望する科目及び単位 |
受　講　資　格 | 社会教育主事講習等規程第２条の第　　　　号に該当
最　終　学　歴 |

職　　　　　歴
（資格関係分）

自　　　年　　　月　　　至　　　年　　　月　　（　　　年　　　カ月）
　自　　　年　　　月　　　至　　　年　　　月　　（　　　年　　　カ月）
　自　　　年　　　月　　　至　　　年　　　月　　（　　　年　　　カ月）
　自　　　年　　　月　　　至　　　年　　　月　　（　　　年　　　カ月）

※勤務先は所属先と異なる場合に記入して下さい。例：（株）○○会社（勤務先：○○図書館）
（備　考）
１　単位修得の認定を受けた科目及び単位の欄には、社会教育主事講習等規程第３条の規定による社会教育主事講習修了に必要な科目のうち、既に修得している講習の科目及び単位又は同規程第７条第２項及び第３項の規定により、実施機関の長から単位修得の認定を受けた科目及び単位を記入すること。その場合、単位の認定を証明する関係書類を添付すること。
２　単位修得の認定を希望する科目及び単位の欄には、新たに実施機関の長から単位修得の認定を希望する科目及び単位（様式５の表第３欄に記載するもの）を記入すること。
３　受講資格を証明する関係書類は、卒業又は修了証明書、教育職員の普通免許状の写し、所属長の勤務証明書等とする。

（様式２）

勤　 務　 証　 明　 書

　　氏　　名

　　生年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　上記の者は、本　　　　　　　　　　　に下記のとおり勤務していたことを証明する。

記

期　　　　　間 | 職　　　名 | 勤　務　内　容

自　　　年　　月
 　　　　　　　 　（　　　年　　　ヶ月）
 至　　　年　　月

自　　　年　　月
 　　　　　　　 　（　　　年　　　ヶ月）
 至　　　年　　月

自　　　年　　月
 　　　　　　　 　（　　　年　　　ヶ月）
 至　　　年　　月

自　　　年　　月
 　　　　　　　 　（　　　年　　　ヶ月）
 至　　　年　　月

自　　　年　　月
 　　　　　　　 　（　　　年　　　ヶ月）
 至　　　年　　月

　　令和　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属長職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

（注意）
１　職名の欄には、発令されたとおりの職名を記入すること。
２　職務内容の欄には、従事した職務の内容を具体的に記入すること。
３　この証明書は、社会教育主事講習等規程第２条の第３、第４、第５号該当者のみ添付すること。
（様式３）

履　　　歴　　　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日現在
ふ　り　が　な | | 写真 ・縦 36㎜～40㎜ ・横 24㎜～30㎜ ・写真裏面に必ず 　　記名すること
氏　　　　　名 | 印 |
生　年　月　日 | 年　　　月　　　日　（満　　　歳） |

現　　住　　所

（〒　　　－　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　）　　　　　－

連　　絡　　先

現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入
（〒　　　－　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　）　　　　　－

年　　月　　日 | 最　　終　　学　　歴
年　　月　　日 | 職　　　　　　　　歴
年　　月　　日 | 免　許 ・ 資　格　等
香　川　大　学
（備考）本用紙に記入できない場合は、用紙を追加し、裏面に貼り付けること。
（様式４）

受　 講　 承　 認　 書

令和　　　年　　　月　　　日

国立大学法人 香 川 大 学 長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　属

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

下記の者が、令和5年度四国地区社会教育主事講習を受講することについて承認します。

記

勤　　務　　先 | 職　　　　　名 | 氏　　　　　名

（様式５）

社会教育主事講習単位修得認定申請書

　　　　下記の表第４欄に掲げる事由を証する書類を添えて次のとおり申請いたします。

　　　令和　　　年　　　月　　　日

　　国立大学法人　香 川 大 学 長　殿

ふ　り　が　な １　氏　　　　　名 | | 生年月日 | 年　　月　　日
２　住　　　　　所 | （〒　　　－　　　　）

認定を希望する
 ３　
     科目及び単位数

申請事由及び
 ４　
     適用条件

５　備　　　　　考 |

（様式６）

社会教育主事講習分割受講証明書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日

　　　上記の者は、社会教育主事講習の単位を次のとおり修得していることを証明します。

　　　（　科　目　名　）　　　　　　　　　　（単位数）　　　　　　（修得年度）

　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　実　施　機　関　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印