Author: 徳島県
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変　更　届　の　作　成　方　法　

次の事項の変更がある場合には、「産業廃棄物処理業又は特別管理産業廃棄物処理業変更届書」に次の書類を添えて変更の日から10日以内（法人にあって登記事項証明書の添付を必要とする場合は、３０日以内）に正、副合計２部提出（県内に事業場がない場合には１部。副本は全てコピーで結構です。）してください。
なお、許可証の書き換えが必要な場合（代表者の変更、住所の変更など）は、現許可証を提出してください。引き替えに新許可証を交付いたします。

○運搬車両の変更に必要な書類
１　届出様式第１１号（第10条の10関係）又は第１７号（第１０条の２３関係）
２　運搬施設の概要（運搬車両一覧）（所有する登録車両をすべて記入してください）
３　追加車両の写真（カラーで正面及び側面。ナンバープレート及び側面の許可表示が確認できるもの。）
４　自動車検査証の写し（追加車両のみ）
※令和5年1月4日以降に新規登録・継続検査した運搬車（車両）に関する書類は、
　　    従来の「車検証」の写しに代えて、「自動車検査証記録事項」を提出してください。
５　自動車税の納税（完納）証明書（車検証等他の提出資料から未納がないことが分かる車両，軽自動車，県外ナンバーの場合は不要）
　（徳島県東部県税局または総合県民局発行のもの。東部県税局設置の自動発行機においても　入手可能）
　○法人役員等（代表者・取締役・監査役・顧問・相談役・政令使用人・１００分の５以上の株主及び出資者）の変更に必要な書類
１　届出様式第１１号（第10条の10関係）又は第１７号（第１０条の２３関係）
２　法人登記簿謄本（履歴事項全部証明書）の原本
３　誓約書（法第１４条第５項第２号イからヘまでに該当しない旨を記載した書類）
４　許可証の写し（代表者に変更がある場合）
５　就任者の本籍地の記載のある住民票の原本（ただし、株主・出資者が法人の場合には当該法人の法人登記簿謄本が必要です。）
６　就任者の精神の機能の障害により当該業務を適切に行うに当たって必要な認知，判断及び意思疎通を適切に行うことができない者に該当しないかどうかを審査するために必要と認められる書類（成年被後見人及び被保佐人として登記されていないことの証明書（徳島県内の場合は､徳島地方法務局で請求）など）
○個人の氏名の変更に必要な書類
１　住民票の原本
２　許可証の写し
○法人の名称の変更に必要な書類
１　法人登記簿謄本の原本
２　定款又は寄付行為に関する書類
３　許可証の写し
○事務所及び事業場・駐車場の所在地並びに住所の変更に必要な書類
・事務所及び住所の変更の場合：１　法人登記簿謄本の原本
　　　　　　　　　　　　　　　２　事務所付近の見取図
　　　　　　　　　　　　　　　３　許可証の写し
・事業場・駐車場の変更の場合：１　付近の見取図
　　　　　　　　　　　　　　　２　公図（法務省オンライン登記情報提供制度のものでも可）
　　　　　　　　　　　　　　　３　土地全部事項証明書の原本
　　　　　　　　　　　　　　　４　他者所有の場合、使用権限を証明する書類（賃貸借契約書等
の写し）
○感染性産業廃棄物及び廃石綿等以外の特別管理産業廃棄物の処分を行う特別管理産業廃棄物処分業者の使用人のうち、処分する特別管理産業廃棄物の性状の分析を行う者の変更に必要な書類
・当該変更に係る者が特別管理産業廃棄物の性状の分析について十分な知識及び技能を有する者であることを証する書類
※注意事項（変更許可を要する場合等）
・次の事項のいずれかに該当する場合は、知事の変更許可を受けなければなりません。
　(1)  取り扱う産業廃棄物又は特別管理産業廃棄物の種類を追加する場合
　(2)  処分の方法を変更又は追加する場合
　　　 変更許可を受けるには、「産業廃棄物処理業又は特別管理産業廃棄物処理業の事業範囲の変更許可申請書」を提出してください。
　　　 中間処理又は最終処分の処理施設の変更を受けたい場合には、事業範囲変更許可申請書 を提出する前に、「事前協議」を受けてください（設置許可が必要な場合があります。）
　・事業の用に供する主要な施設並びにその設置場所及び主要な施設の設備の構造又は規模を変
更する場合は、申請前にご相談ください。

様式第十一号（第十条の十関係）

_廃止
産業廃棄物処理業      届出書
                　　　　　　　　　　　　　   ^変更
                        　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　年　　　月　　　日　　徳島県知事　　　　　　殿

                                  　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
                                      電話番号

　　　　　年 　 月　  日付け第　　　  号で許可を受けた産業廃棄物処理業に係る以下の　　　　        _廃止 
 事項について　   したので、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条の２第３項におい　　　　　　  ^変更 
 て準用する同法第７条の２第３項の規定により、関係書類等を添えて届け出ます。

| 新 | 旧

廃止した事業  又は変更した  事項の内容   （規則第10条  の10第１項第 ２号に揚げる 
事項を除く。）

変更した事項の内容（規則第10条の10第１項第２号に掲げる事項）
| （変更内容が法人に係るものである場合）※法定代理人，株主及び出資をしている者の変更

（ふりがな）
名　　　　称

_住　　　　　　　　　　　　　　　　_所

| （変更内容が個人に係るものである場合）※法定代理人，役員（法定代理人が法人である場合の当該法人の役員を含む），株主，出資をしている者及び使用人の変更

（ふりがな）
氏　　　　名

生　年　月　日

本　    　　　　　　　　　　　　　籍

| | 役職名・呼称 | 住　　　　　    　　　　　　　　　所

廃止又は変更の
 理由

備考
 １．この届出書は、廃止又は変更の日から10日（法人で規則第10条の10第3項第1号又は　　 第2号の規定により登記事項証明書を添付すべき場合にあっては，30日）以内に提出す     ること。
 ２．各欄にその記載事項のすべてを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」     と記載し、この様式の例により作成した書面を添付すること。

様式第十七号（第十条の二十三関係）

_廃止
特別管理産業廃棄物処理業      届出書
                　　　　　　　　　　　　　　　   ^変更
                        　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　年　　　月　　　日　　徳島県知事　　　　　　殿

                                  　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
                                      電話番号

　　　   年 　 月　  日付け第　　　  号で許可を受けた特別管理産業廃棄物処理業に係る　　　　　　       _廃止 
 以下の事項について　   したので、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条の５第３項　　　　　　　　　 ^変更 
 において準用する同法第７条の２第３項の規定により、関係書類等を添えて届け出ます。

| 新 | 旧

廃止した事業  又は変更した  事項の内容   （規則第10条  の23第１項第 ２号に揚げる 
事項を除く。）

変更した事項の内容（規則第10条の23第１項第２号に掲げる事項）
| （変更内容が法人に係るものである場合）※法定代理人，株主及び出資をしている者の変更

（ふりがな）
名　　　　称

_住　　　　　　　　　　　　　　　　_所

| （変更内容が個人に係るものである場合）※法定代理人，役員（法定代理人が法人である場合の当該法人の役員を含む），株主，出資をしている者及び使用人の変更

（ふりがな）
氏　　　　名

生　年　月　日

本　    　　　　　　　　　　　　　籍

| | 役職名・呼称 | 住　　　　　    　　　　　　　　　所

廃止又は変更の
 理由

備考
 １．この届出書は、廃止又は変更の日から10日（法人で規則第10条の10第3項第1号又は　　 第2号の規定により登記事項証明書を添付すべき場合にあっては，30日）以内に提出す     ること。
 ２．各欄にその記載事項のすべてを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」     と記載し、この様式の例により作成した書面を添付すること。

（第２面）

３．運搬施設の概要
 (1) 運搬車両一覧

車体の形状

自動車登録番号
又は車両番号

最大積載量
（kg）

所有者又は使用者

備考

１ | | | | |
２ | | | | |
３ | | | | |
４ | | | | |
５ | | | | |
６ | | | | |
７ | | | | |
８ | | | | |
９ | | | | |
10 | | | | |
事務所の所在地 |
駐車場の所在地 | ※　付近の見取図を添付すること。
(2) その他の運搬施設の概要
運搬容器等の名称 | 用　　途 | 容　　量 | 備　　考

（第６面）
運搬車両の写真

自動車登録番号又は車両番号 |

前

面

写

真

写真の方向等について図示するのが望ましい。

　　　注意事項
　　　　・車両の前面（真正面）を撮影すること。
　　　　・ナンバープレートが確認できること。

側

面

写

真

注意事項
　　　　・車両の側面（真横）を撮影すること。
　　　　・名称等の車体の表示が確認できること
 　　　　　　　　　既に許可を有している場合には所定の事項（「産業廃棄物
 　　　　　　　　収集運搬車」、「会社名（事業者名）」、「許可番号」）が
 　　　　　　　　表示されていること。
             　　　車体の表示が読み取れない場合には、表示部分を拡大した
 　　　　　　　　写真も添付すること。

| | 撮影 | 年　　月　　日

（第７面）
運搬容器等の写真
運搬容器等の名称 | | 用途 |

注意事項
　　　　・容器等の全体が写るように撮影すること。

| 撮影 | 年　　月　　日

運搬容器等の名称 | | 用途 |

注意事項
　　　　・容器等の全体が写るように撮影すること。

| 撮影 | 年　　月　　日

（第10面）

誓　約　書

申請者は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条第５項第２号イからヘに該当しない者であることを誓約します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

徳島県知事　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）