介護支援専門員の各種申請手続について

介護支援専門員の登録等の各申請について必要となる書類等は次のとおりです。

各申請様式に記載してある（注）をよくお読みください。申請書に添付していただく書類もありますので、御注意ください。

郵送の場合は、封筒に「介護支援専門員申請書類在中」と朱書きしてください。

※介護支援専門員証の交付を希望される方は、434円分の郵便切手を貼付した返信用封筒（長形3号）を忘れずに同封してください。

介護支援専門員の登録を受けようとする方は、実務研修を修了した日から3月以内に登録申請をしなければなりません。当該期間を経過すると、登録申請をすることができなくなります。

(1)介護支援専門員登録申請書（様式第1号）

裏面も忘れずに記入してください。

（2）実務研修修了証明書の写し

（3）住民票の原本又は、本人が確認できる書類（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証及びパスポート等）の写し

マイナンバーカードの写しを添付する場合、裏面の個人番号は不要。
健康保険証の写しを添付する場合、裏面に記載の住所欄も必要。また、記号・番号等にマスキングをしてください。

（4）434円分の切手を貼付し、本人宛郵送先を記載した封筒（長形3号）

介護支援専門員の登録を受けないと、介護支援専門証の交付を申請することができません。なお、登録の申請と介護支援専門証の交付の申請は同時に行うことができます。

（1）介護支援専門員証交付申請書（様式第7号）

※（2）実務研修修了証明書の写し

※（3）住民票の原本又は、本人が確認できる書類（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証及びパスポート等）の写し

※（4）434円分の切手を貼付し、本人宛郵送先を記載した封筒（長形3号）

（5）写真1枚（6月以内に撮影した縦3cm×横2.4cmの大きさの無帽、正面、上三分身、無背景のもの）

裏面に氏名、生年月日を記載してください。

（6）4,200円の徳島県収入証紙（様式第7号に貼付）

徳島県収入証紙は、阿波銀行本支店、徳島大正銀行本支店、または県庁内生協(地下売店)等の徳島県収入証紙売りさばき所で購入できます。

※(2)(3)(4)は、登録と同時申請の場合不要

更新研修（実務経験者・実務未経験者更新研修）など必要な研修を修了した方は、別途、御案内する申請時期に次の書類を御提出ください。

（1）介護支援専門員証交付申請書（更新）（様式第10号）

（2）更新研修修了証明書の写し

有効期間5年の間に修了した更新研修の修了証明書の写しを提出してください。

（※前回、実務研修・未経験者更新研修・再研修を修了し、介護支援専門員証の交付後、実務に従事した場合は、次回の更新で課程1および課程2の受講が必要。両方の修了証明書の写しを提出。）

（3）住民票の原本又は、本人が確認できる書類（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証及びパスポート等）の写し

マイナンバーカードの写しを添付する場合、裏面の個人番号は不要。

健康保険証の写しを添付する場合、裏面に記載の住所欄も必要。また、記号・番号等にマスキングをしてください。

（4）写真1枚（6月以内に撮影した縦3cm×横2.4cmの大きさの無帽、正面、上三分身、無背景のもの）

裏面に氏名、生年月日及び登録番号を記載してください。

（5）現に有する介護支援専門員証（原本）

（6）2,400円分の徳島県収入証紙（様式第10号に貼付）

徳島県収入証紙は、阿波銀行本支店、徳島大正銀行本支店、または県庁内生協(地下売店)等の徳島県収入証紙売りさばき所で購入できます。

（7）434円分の切手を貼付し、本人宛郵送先を記載した封筒（長形3号）

※（別紙1）介護支援専門員証有効期間証明通知書交付申請書(希望者のみ）

介護支援専門員証の交付を受けるまで、業務に支障の出る方には、介護支援専門員証の代わりとなる「介護支援専門員有効期間証明通知書」を交付します。

市町村窓口等において手続を行う際、本通知書のほかに本人確認書類が必要になる場合もございますので、御留意ください。

なお、介護支援専門員証をお持ちの方は、本通知書の受理後、速やかに現に有する介護支援専門員証の原本を提出してください。

※（別紙2）紛失届（介護支援専門員証を紛失した場合）

再研修を修了した方は、次の書類を御提出ください。

（1）介護支援専門員証交付申請書（様式第7号）

※実務研修修了者と同じ様式

（2）再研修修了証明書の写し

（3）住民票の原本又は、本人が確認できる書類（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証及びパスポート等）の写し

マイナンバーカードの写しを添付する場合、裏面の個人番号は不要。

健康保険証の写しを添付する場合、裏面に記載の住所欄も必要。また、記号・番号等にマスキングをしてください。

（4）写真1枚（6月以内に撮影した縦3cm×横2.4cmの大きさの無帽、正面、上三分身、無背景のもの）

裏面に氏名、生年月日及び登録番号を記載してください。

（5）現に有する介護支援専門員証（原本）

（6）4,200円分の徳島県収入証紙（様式第7号に貼付）

徳島県収入証紙は、阿波銀行本支店、徳島大正銀行本支店、または県庁内生協(地下売店)等の徳島県収入証紙売りさばき所で購入できます。

（7）434円分の切手を貼付し、本人宛郵送先を記載した封筒（長形3号）

※介護保険法施行規則の改正により、住所が変更になった場合、介護支援専門員証の書換えが不要になりました。
ただし、変更届の提出は必要になりますので、御注意ください。

（1）介護支援専門員登録事項変更届出書（様式第4号）

（2）戸籍抄本の原本（氏名を変更した場合）・住民票の原本（住所を変更した場合）

変更前（県に登録の氏名・住所）と変更後の両方が分かるものを提出してください。

氏名と住所の両方が変更している場合は、戸籍抄本と住民票（6月以内に交付されたもの）の両方が必要です。

（3）現に有する介護支援専門員証の写し（書換え交付する場合は原本）

※氏名を変更された場合は、氏名の変更の届出とともに介護支援専門員証の書換え交付を申請していただく必要があります。

なお、住所のみ、または氏名のみ変更でも介護支援専門員証の有効期限が既に満了している場合は、以下の書類、写真、返信用封筒は不要です。

（4）介護支援専門員証書換え交付申請書（様式第11号）

（5）写真1枚（6月以内に撮影した縦3cm×横2.4cmの大きさの無帽、正面、上三分身、無背景のもの）

裏面に氏名、生年月日及び登録番号を記載してください。

（6）1,600円分の徳島県収入証紙（様式第11号に貼付）

徳島県収入証紙は、阿波銀行本支店、徳島大正銀行本支店、または県庁内生協(地下売店)等の徳島県収入証紙売りさばき所で購入できます。

（7）434円分の切手を貼付し、本人宛郵送先を記載した封筒（長形3号）

※介護支援専門員証の有効期限が既に切れている場合は再発行できません。

（1）介護支援専門員証再交付申請書（様式第12号）

（2）写真1枚（6月以内に撮影した縦3cm×横2.4cmの大きさの無帽、正面、上三分身、無背景のもの）

裏面に氏名、生年月日及び登録番号を記載してください。

（3）現に有する介護支援専門員証（原本）

介護支援専門員証を紛失した場合、（別紙2）紛失届を提出してください。

（4）1,100円分の徳島県収入証紙（様式第12号に貼付）

徳島県収入証紙は、阿波銀行本支店、徳島大正銀行本支店、または県庁内生協(地下売店)等の徳島県収入証紙売りさばき所で購入できます。

（5）434円分の切手を貼付し、本人宛郵送先を記載した封筒（長形3号）

徳島県で登録を受けている方、他の都道府県内の次に掲げる事業所で就業している場合、または就業しようとする場合は、登録移転の申請をすることができます。

居宅介護支援事業所、特定施設入居者生活介護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所、認知症対応型共同生活介護事業所、地域密着型特定施設入居者生活介護事業所、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所、介護保険施設、介護予防特定施設入居者生活介護事業所、介護予防小規模多機能型居宅介護事業所、介護予防認知症対応型共同生活介護事業所、介護予防支援事業所、地域包括支援センター

徳島県保健福祉部長寿いきがい課介護支援担当まで御提出ください。

（1）移転先の都道府県所定の申請様式（詳しくは、移転先の担当部署にお問い合わせください。）

（2）現に有する介護支援専門員証又は介護支援専門員登録証明書の原本

なお、実務研修修了後、登録のみの方は、介護支援専門員登録通知書の写し

現在就業中で登録移転申請の際に提出できない場合は、（1）を提出する際に合わせてコピーしたものを提出のうえ、移転手続き完了後に、原本を提出してください。

※氏名・住所を変更の場合は、以下の変更届出書等を申請していただく必要があります。

（3）介護支援専門員登録事項変更届出書（様式第4号）

（4）氏名変更がある場合は、戸籍抄本の原本

（5）住所変更がある場合は、住民票の原本

現在登録を受けている都道府県の担当部署に御提出ください。

他の都道府県で登録を受けている方が、徳島県内の次に掲げる事業所で就業している場合、または就業しようとする場合は、登録移転の申請をすることができます。

居宅介護支援事業所、特定施設入居者生活介護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所、認知症対応型共同生活介護事業所、地域密着型特定施設入居者生活介護事業所、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所、介護保険施設、介護予防特定施設入居者生活介護事業所、介護予防小規模多機能型居宅介護事業所、介護予防認知症対応型共同生活介護事業所、介護予防支援事業所、地域包括支援センター

（1）介護支援専門員登録移転申請書（様式第3号）

（2）現に有する介護支援専門員証又は介護支援専門員登録通知書の写し

※介護支援専門員証の有効期間内の方で、移転とともに交付を希望される場合、次の書類を提出してください。

（3）介護支援専門員証交付申請書（移転）（様式第8号）

（4）写真1枚（6月以内に撮影した縦3cm×横2.4cmの大きさの無帽、正面、上三分身、無背景のもの）

裏面に氏名、生年月日及び登録番号を記載してください。

（5）2,100円分の徳島県収入証紙（様式第8号に貼付）

徳島県収入証紙は、阿波銀行本支店、徳島大正銀行本支店、または県庁内生協(地下売店)等の徳島県収入証紙売りさばき所で購入できます。

（6）434円分の切手を貼付し、本人宛郵送先を記載した封筒（長形3号）

死亡した日から30日以内，又は次の事項に該当したことを知った日から30日以内に次の書類を御提出ください。

(1)介護支援専門員死亡等届出書（様式第5号）

上記の表のいずれかに該当の場合、提出してください。

申請書様式に記載してある（注1）から（注4）をよくお読みください。届出の理由により、添付書類が異なりますので御注意ください。

(2)介護支援専門員心身故障等届出書(様式第2号)

上記の表2に該当の方のみ、こちらも提出してください。

申請書様式に記載してある（注1）から（注3）をよくお読みください。申請書に添付していただく書類もあります。

介護支援専門員の方が、自ら登録削除を希望される場合、次の書類を御提出ください。

（1）介護支援専門員登録削除申請書（様式第6号）

（2）現に有する介護支援専門員証又は介護支援専門員登録証明書の原本

介護支援専門員研修は、原則として介護支援専門員登録のある都道府県で受講することとされています。

ただし、登録都道府県で研修を受講できない理由があり、その理由について登録地の都道府県がやむを得ないと認めた場合については、他の都道府県で受講することができます。

※なお、各自で希望先都道府県の研修実施機関に申込手続を行ってください。

(1)希望先都道府県の担当部署に連絡する。

介護支援専門員研修の日程は、各都道府県で異なっています。

各自で研修実施機関の研修日をホームページ等で確認の上、受講可能か問い合わせを行ってください。

(2)受講可能である場合、徳島県へ「受講地変更願」を提出する。

また、添付書類として、次の書類を提出してください。

○介護支援専門員証の写し

○主任更新研修の場合は、主任研修修了証書の写し

○住民票の原本又は、本人確認ができる書類（運転免許証及びパスポート等）の写し

(3)徳島県から希望先都道府県へ依頼

本県にて、「受講地変更願」を受理した後、希望先都道府県に必要書類を添えて依頼を行います。

〒770ー8570（住所不要）

徳島県保健福祉部長寿いきがい課介護支援担当

TEL088ー621ー2213

FAX088ー621ー2840

※介護支援専門員証の交付を希望される方は、434円分の郵便切手を貼付した返信用封筒（長形3号）を忘れずに同封してください。