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地方公務員災害補償基金徳島県支部

様式集(認定請求関係)

認定請求に必要な様式を添付しています。

〇公務災害認定請求書(様式第1号)

〇通勤災害認定請求書(様式第2号)

〇現場見取図

〇現認書・事実証明書

〇職員災害調書

〇誓約書

〇第三者加害報告書

★添付書類一覧表

様式集(療養補償関係)

療養補償の請求に必要な様式を添付しています。

〇療養の給付請求書(様式第5号)

〇公務災害等療養費請求書

〇療養補償請求書(様式第6号)

〇療養補償請求書(2号紙、3号紙、4号紙)

様式集(治ゆ関係)

〇治ゆ届書