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地方公務員災害補償基金徳島県支部

様式集(認定請求関係)

認定請求に必要な様式を添付しています。

〇公務災害認定請求書(様式第1号)

公務災害認定請求書(様式第1号) (OpenDocument テキスト:25 KB)
記入例 (PDF:308 KB)

〇通勤災害認定請求書(様式第2号)

通勤災害認定請求書(様式第2号) (OpenDocument テキスト:32 KB)
記入例 (一太郎:65 KB)

〇現場見取図

現場見取図 (一太郎:25 KB)
現場見取図 (OpenDocument テキスト:8 KB)
記入例 (一太郎:25 KB)

〇現認書・事実証明書

現認書・事実証明書 (一太郎:27 KB)
現認書・事実証明書 (OpenDocument テキスト:9 KB)
記入例(現認書) (PDF:71 KB)

〇職員災害調書

職員災害調書 (一太郎:29 KB)
職員災害調書 (OpenDocument テキスト:10 KB)
記入例 (PDF:62 KB)

〇誓約書

誓約書 (一太郎:55 KB)
誓約書 (OpenDocument テキスト:11 KB)
記入例 (PDF:74 KB)

〇第三者加害報告書

第三者加害報告書 (一太郎:49 KB)
第三者加害報告書 (OpenDocument テキスト:28 KB)
記入例 (PDF:176 KB)

★添付書類一覧表

添付書類一覧表 (PDF:756 KB)

様式集(療養補償関係)

療養補償の請求に必要な様式を添付しています。

〇療養の給付請求書(様式第5号)

療養の給付請求書(様式第5号) (OpenDocument テキスト:12 KB)
記入例 (PDF:67 KB)

〇公務災害等療養費請求書

公務災害等療養費請求書 (OpenDocument テキスト:12 KB)
記入例 (PDF:89 KB)

〇療養補償請求書(様式第6号)

〇療養補償請求書(2号紙、3号紙、4号紙)

2号紙 (PDF:74 KB)
3号紙 (PDF:48 KB)
4号紙 (PDF:53 KB)

様式集(治ゆ関係)

〇治ゆ届書

治ゆ届書 (一太郎:33 KB)
治ゆ届書 (OpenDocument テキスト:11 KB)
記入例 (PDF:67 KB)