様式第２３号                                　　	
 徳島県収入証紙ちょう付欄	

                                                               年    月    日

  徳島県知事　  殿

                                 　 　住  所                  
      　　　　　　　  　　　　開設者
                                  　　氏　名                                　
                                  　　
                                    　　法人にあっては、主たる事務所の所在地
                                    　　及び名称並びに代表者の氏名
                                  　　電　話

病院（診療所・助産所）構造設備検査申請書

　次のとおり、検査を受けたいので、医療法第２７条の規定により、申請します。

名　　　    称		
使用開始予定	
年   月   日	

所  　在  　地		

検査を受けようと
する理由		

検査を受けようと

する施設又は設備

の概要		
  （注） この申請書には、必要に応じ次の書類を添付すること。
　　１　検査を受けようとする建物の平面図（各室の用途を明示すること。病室にあっては病室ごとに病床数、床面積及び１人当たり床面積を記入すること。廊下幅を記入すること（助産所の場合は不要）。）    
　　２  医療法施行規則第１６条第１項第８号から第１０号（助産所の場合は、第１７条第１項第３号及び第４号）に規定する階段の構造を記載した書類
    ３　医療法施行規則第１６条第２項（助産所の場合は、第１７条第２項）に規定する構造を記載した書類（居室の採光及び換気）