様式第13号(第21条関係)

特定建設作業実施届出書

年　　月　　日　

　　徳島県知事　　殿

氏名(法人にあっては，名称及びその代表者の氏名)　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　特定建設作業を実施するので，徳島県生活環境保全条例第35条第1項(第35条第2項)の規定により，次のとおり届け出ます。
建設工事の名称	　	
建設工事の目的に係る施設又は工作物の種類	　	
特定建設作業の種類	　	
特定建設作業に使用される徳島県生活環境保全条例別表第5に規定する機械の名称，型式及び仕様	　	
特定建設作業の場所	　	
特定建設作業の実施の期間	自　　年　　月　　日
日間
至　　年　　月　　日	
特定建設作業の開始及び終了の時刻	作業開始	作業終了	作業日	実働時間	
	自　　　時	至　　　時	　	時間	
	　	　	　	　	
騒音の防止の方法	　	
発注者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては，その代表者の氏名	電話番号　　　　　	

届出者の現場責任者の氏名及び連絡場所	電話番号　　　　　	
下請負人が特定建設作業を実施する場合は，当該下請負人の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては，その代表者の氏名	電話番号　　　　　	
下請負人が特定建設作業を実施する場合は，当該下請負人の現場責任者の氏名及び連絡場所	電話番号　　　　　	
※受理年月日	　	
※審査結果	　	

備考
　1　この届出書は，徳島県生活環境保全条例別表第5に掲げる特定建設作業の種類ごとに提出すること。
　2　「特定建設作業の種類」の欄には，徳島県生活環境保全条例別表第5に掲げる作業の種類を記載すること。
　3　「特定建設作業の実施の期間」の欄には，その期間中作業をしないこととしている日がある場合は，作業をしない日を明示すること。
　4　「特定建設作業の開始及び終了の時刻」の欄の記載にあたっては，作業の開始時刻及び終了時刻並びに実働時間が同じである日ごとにまとめて差し支えない。
　5　※印の欄には，記載しないこと。