様式第12号(第19条関係)

承継届出書

年　　月　　日　

　　徳島県知事　　殿

氏名(法人にあっては，名称及びその代表者の氏名)　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　騒音発生施設に係る届出者の地位を承継したので，徳島県生活環境保全条例第32条第3項の規定により，次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　	※　整理番号	　	
工場又は事業場の所在地	　	※　受理年月日	年　　月　　日	
承継の年月日	年　　月　　日	※　施設番号	　	
被承継者	氏名又は名称	　	※　備考	　	
	住所	　			
承継の原因	　			
備考
　※印の欄には，記載しないこと。