様式第11号(第18条関係)

騒音発生施設使用全廃届出書

年　　月　　日　

　　徳島県知事　　殿

氏名(法人にあっては，名称及びその代表者の氏名)　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　騒音発生施設のすべての使用を廃止したので，徳島県生活環境保全条例第31条の規定により，次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　	※　整理番号	　	
工場又は事業場の所在地	　	※　受理年月日	　　　年　　月　　日	
使用全廃の年月日	　　　年　　月　　日	※　施設番号	　	
使用全廃の理由	　	※　備考	　	
備考
　※印の欄には，記載しないこと。