様式第6号(第14条関係)

騒音発生施設設置届出書

年　　月　　日　

　　徳島県知事　　殿

氏名(法人にあっては，名称及びその代表者の氏名)　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　徳島県生活環境保全条例第27条第1項の規定により，騒音発生施設の設置について，次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　	※　整理番号	　	
工場又は事業場の所在地	　	※　受理年月日	　　　年　　　月　　　日	
工場又は事業場の事業内容	　	※　施設番号	　	
常時使用する従業員数	　	※　審査結果	　	
騒音の防止の方法	別紙のとおり	※　備考	　	
騒音発生施設の種類	型式	公称能力	数	使用開始時刻
(時・分)	使用終了時刻
(時・分)	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

べい

しや

備考
　1　「騒音発生施設の種類」の欄には，徳島県生活環境保全条例別表第4に掲げる項番号及びイ，ロ，ハ等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。
　2　「騒音の防止の方法」の欄の記載については，別紙によることとし，消音器の設置，音源室内の防音措置，遮音塀の設置等騒音の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに，できる限り図面，表等を利用すること。
　3　※印の欄には，記載しないこと。