様式第１号その１（第５条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　徳島県知事　殿

「とくしま回帰」加速・産業人材支援事業助成候補者認定申請書

　「とくしま回帰」加速・産業人材支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。

申　請　者

	
住　　所	〒	
	ふりがな
　 氏　　名	                                              
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	生年月日	　　　　年　　月　　日生
	
	電話番号	自宅                    携帯	
	メールアドレス	※大学等から付与されるメールアドレスは不可	
	
 近親者連絡先	住所
氏名　　　　　　　　　　電話番号	

修　学　先

	
名　　称	※学校名、学部・学科名、専攻等をできるだけ詳細に記入　
	
	在籍学年及び
入　学　年　月
卒業(予定)年月	　　　　年生
　　年　　月入学
　　年　　月卒業（予定）	
	出身高校所在地
（都道府県）	

借受奨学金

	
名　　称	

	
区　　分	
□　無利子　　□　有利子	
□　無利子　　□　有利子	
	
金　　額	月額　　　　　　　　円総額　　　　　　　　円	月額　　　　　　　　円　
総額　　　　　　　　円	
	
借受期間	　　年　　月から
　　年　　月まで	　　　　　年　　月から
　　　　　年　　月まで	
就業希望分野	４分野への就業希望の有無
と分野名	□ 有　□ 無
有の場合は分野名を記載
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
内　定　等	内定等の有無と内定等を得た業種	□ 内定　　　（業種：　　　　　会社名：　　　　　）
□ 内々定　　（業種：　　　　　会社名：　　　　　）
□ 無	
　私は、助成候補者に認定された場合、徳島県が認証した「奨学金返還支援サポート企業」からの情報提供を受けるために必要な情報（住所、氏名、生年月日、学校名、学部学科名、学年、電話番号、メールアドレス）を当該企業に提供することに同意します。
  　　　　年　　月　　日　　（記名）　　　　　　　　　　　記名してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 申請には同意が必要です。	
注１　修学先名称は、学部、学科等すべて記載すること。
注２　就業希望分野は、徳島県で雇用創出が期待される産業分野として選定した４分野（募集要項Ｐ６）に該当する場合は分野名を記載すること。　　　　　　　　　　　　　
注３　内定等を得た業種は、その業種を日本標準産業分類の中分類で記載すること。

様式第１号その２（第５条関係）

　　　　「とくしま回帰」加速・産業人材支援事業助成候補者認定申請理由書
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
	
１　申請の動機　＊４００字程度	
（応募に至った理由、将来徳島に貢献できると思うことなどについて記載）

	
２　修学先での専門分野及び研究内容　＊４００字程度	
（取り組む研究の概要、その結果得られる技量、資格などについて記載）

	
３　就業を希望する産業分野及びその理由　＊４００字程度	
(就業を希望する産業分野、職種、修学先で得た知識技量の活かし方などについて記載)

	
４　資格等　＊現在保有するものについて記載	

	
５　修業年限で卒業（修了）していない場合はその理由	

	
６　（既卒者のみ記載）職歴　※卒業後の職歴を就業期間と併せて記載（正規・非正規雇用の別を明らかにすること）