産業廃棄物処理業許可証再交付申立書

　　年　　月　　日

   　
　徳　島　県　知　事　　殿

                                 （郵便番号）
　                             住　所
                                    
                               氏　名                     　             
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地、名称及び代表者氏名） 
                               電話番号      

　　　　
　　　許可証の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。
                       　

　許可の種類

	

　
　許可年月日

	

　
  許可番号
　	

	

  再交付を必要とする理由

	

	

備考
　１　再交付を必要とする理由の欄には、紛失、汚損又は破損の別を記載するとともに、紛失の場合にあっては、その経緯について具体的に記載すること。
　２　再交付を必要とする理由が汚損又は破損である場合にあっては、既に交付を受けている許可証を添付すること。