様式第一（第四十六条関係）
登　　　録
引取業者　　　　　　　申請書
登録の更新

※登録番号		
※登録年月日		
　　
年　　月　　日
　　
　　徳島県知事　　　　　　　　　殿
　　　 
(郵便番号）
住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号

　　使用済自動車の再資源化等に関する法律第４３条第１項の規定により、必要な書類を添えて引取業者の登録(登録の更新)を申請します。
役員の氏名（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者。法人である場合に記入すること。）	

		役職名	

	

	
法定代理人の氏名及び住所（未成年者であり、かつ、その法定代理人が個人である場合に記入すること。）	

		
	
	住　所	（郵便番号）

                     　　　電話番号	
法定代理人の名称及び住所並びにその代表者の氏名（未成年者であり、かつ、その法定代理人が法人である場合に記入すること。）	

		
	
	代表氏名	
	
	住　所	（郵便番号）

                     　　　電話番号	

法定代理人の役員の氏名（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる
者。未成年者であり、かつ、その法定代理人が法人である場合に記入すること。）	

		役職名	

	

	
事業所の名称及び所在地	

		

	所在地	（郵便番号）

電話番号　　　　　　　　　　　　	
使用済自動車に搭載されているエアコンディショナーに冷媒としてフロン類が含まれているかどうかを確認する体制	

	
使用済自動車に搭載されているエアコンディショナーの構造に関し十分な知見を
有する者が使用済自動車に搭載されているエアコンディショナーに冷媒としてフ
ロン類が含まれているかどうかを確認できる体制を有している。

備考　１　※印の欄は、更新の場合に記入すること。
２　事業所が複数ある場合には、「事業所の名称及び所在地」以降の欄を繰り返し設け、事業所ごとに記載すること。ただし、「使用済自動車に搭載されているエアコンディショナーに冷媒としてフロン類が含まれているかどうかを確認する体制」の欄については、まとめて記載することも可能とすること。
３　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。　　

別　紙

１　知見者の名前・資格等

２　確認手順

３　使用済自動車の引渡先