様式第7号の2(第5条の4関係)

　　年　　月　　日　
　徳島県知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあつては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

緑地使用許可申請書

　次のとおり緑地を使用したいので，徳島県港湾施設管理条例施行規則第5条の4の規定により申請します。	
　	緑地名	　	　	
	施設名	　		
	使用目的	　		
	使用期間	　　年　　　月　　　日	　　　時　　　分から

　　　時　　　分まで		
	使用予定人員	人(うち生徒等　　　　人)　		
	入場料徴収の有無	徴収	する
しない		
	照明施設	　		
	使用料	円　		
　	
注　1　「使用料」欄は，記入しないこと。
　　2　「使用予定人員」欄の(　)内及び「入場料徴収の有無」欄は，和田島緑地を使用する場合に記入すること。