様式第6号(第5条関係)
年　　月　　日　　
　　徳島県知事　　　　殿	
申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　	
　	法人にあつては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	
港湾施設占用期間延伸許可申請書
　次のとおり港湾施設の占用期間を延伸したいので，徳島県港湾施設管理条例第6条第1項の規定により申請します。	
1	占用許可年月日及び指令番号　　　　　　　　　年　月　日　第　　号	
2	港湾名及び港湾施設名	　　　　　　　　　　港　　　　　　　施設	
3	占用場所	　　市　　町
　　郡　　村	　　　　大字　　　　番地	
4
5	占用目的
占用面積	　
　　　　　　　　　平方メートル	
6	占用許可期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで	　　　　間	
7	占用延伸期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで	　　　　間	
8	延伸理由