様式第4号(その6)(第4条関係)

港湾施設(船舶給水施設)使用許可申請書

年　　月　　日　

　徳島県知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　	
【外航・内航】	法人にあつては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
　	港湾名	　	　	
	申請者コード	　		
	船名	　		
	信号符字(コールサイン)等	　		
	総トン数	　		
	給水種別	【運搬給水・岸壁給水・自動販売機・缶・その他】		
	給水希望日時	　　　　月　　　日　　　時　　　分		
	給水申込数量	(飲料水)　　　　　m3　　(その他)　　　　　m3		
	希望給水場所	　		
	希望給水場所コード	　		
	備考