様式第7号(その2)(第5条関係)
年　　月　　日　　

　　徳島県知事　殿	
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
港湾施設(小型船舶用泊地)使用期間延伸許可申請書

　次のとおり港湾施設(小型船舶用泊地)の使用期間を延伸したいので，徳島県港湾施設管理条例第6条第1項の規定により申請します。

1　使用許可年月日及び指令番号　　　　　年　　月　　日　　第　　　　号

2　港湾名及び港湾施設名　　　　　　　港　　　　　　　小型船舶用泊地

3　船名及びトン数　　　　　　　　　　　　　　　　　　トン	
4　船舶番号，船舶検査済票の番号又は漁船登録番号	　	
5　船舶使用者の氏名

6　船舶の長さ　　　　　　　メートル

7　係留方法	
8　使用許可期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	間　	
9　使用延伸期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	間　	
10　延伸理由