様式第4号(その3)(第4条関係)
年　　月　　日　　

　　徳島県知事　殿	
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
港湾施設(小型船舶用泊地)使用許可申請書

　次のとおり港湾施設(小型船舶用泊地)を使用したいので，徳島県港湾施設管理条例第6条第1項の規定により，関係書類を添えて申請します。

1　港湾名及び港湾施設名　　　　　　　　港　　　　　　　小型船舶用泊地

2　船名及びトン数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　トン	
3　船舶番号，船舶検査済票の番号又は漁船登録番号	　	
4　船舶使用者の氏名

5　船舶の長さ　　　　　　　　メートル

6　係留方法	
7　使用期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	間　	

8　添付書類