様式第4号(その2)(第4条関係)

港湾施設(係留施設)使用許可申請書

　徳島県知事　殿

申請者	船長氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者名・連絡先　　　　　　　　　　　　	

【外航　・　内航】	法人にあつては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

申請者コード	
船舶基本情報	船名	IMO番号(又は船舶番号・漁船登録番号)	
	船種	【貨物船・コンテナ船・貨客船・客船・油槽船・漁船・その他】／【汽船・機船・機帆船・その他】	
	国籍	船籍港	
	総トン数	国際総トン数	重量トン数	全長	
	連絡方法	呼出符号(信号符字)	船舶電話番号，インマルサット電話番号，FAX番号その他連絡方法	
船主等情報	船主名(所有者名)，住所及び電話番号又はFAX番号	(コード)	
	(名前)	
	(住所)	
	(電話番号又はFAX番号)	
	運航者名，住所及び電話番号又はFAX番号(運航者と船舶賃借人が異なる場合は，船舶賃借人名，住所及び電話番号又はFAX番号を併記すること。)	
	(名前)	(コード)	
	(住所)	
	(電話番号又はFAX番号)	
	代理人(店)名，住所及び電話番号又はFAX番号	(コード)	
	(名前)	
	(住所)	
	(電話番号又はFAX番号)	
入港情報	入港予定港名	入港予定日時
　　　　　月　　　日　　　時　　　分	
	停泊目的	希望びよう泊場所※	びよう泊予定期間※
　　月　　　日　　　時　　　分から
　　月　　　日　　　時　　　分まで	
	係留施設(希望船席)名称及び場所	(コード)	
	着岸(予定)日時
　　　　月　　　日　　　時　　　分	離岸(予定)日時
　　　　月　　　日　　　時　　　分	
	移動前停泊場所※	移動後停泊場所※	
	移動理由※	移動予定日時※
　　月　　日　　時　　分	移動後停泊予定期間※
　　月　　　日　　　時　　　分から
　　月　　　日　　　時　　　分まで	
	運航区分
【入港　・　移動】	着岸舷側
【左舷　・　右舷】	(被)接舷船名	最大喫水(入港から出港まで)
(m)　	
航海情報	航路名	【優先指定　・　定期　・　不定期】	
	仕出港	前港	次港	仕向港	
	特定海域の入域の位置及び入域の予定時刻※
　(入域位置)【東京湾　・　伊勢湾　・　紀伊水道　・　豊後水道　・　関門海峡】
　(予定日時)　　月　　日　　時　　分	
船名	IMO番号(又は船舶番号・漁船登録番号)	
貨物情報	本邦内での陸揚貨物の種類(積荷地)及び数量	入港予定港における船積貨物の種類及び数量	
	入港予定港	(種類)	(数量)	(種類)	(数量)	
	その他本邦の港(入港予定港が本邦での最初の寄港地で，かつ，その他本邦の港でも陸揚貨物がある場合に記載)	　	　			
危険物情報	　	品名(積荷地)，等級，国連番号，容器等級及び引火点(密閉式による摂氏)※	こん包の数及び正味重量※	船舶内の積付け位置※	
	入港時	　	　	　	
	出港時	　	　	　	
危険物荷役情報	危険物荷役業者名及び電話番号※	
	危険物荷役期間※
　　　月　　　日　　　時　　　分から
　　　月　　　日　　　時　　　分まで	
保障契約情報	保障契約締結の有無※
【有　・　無】	保障契約証明書等の番号※　(保障契約証明書等を有している場合)	
	保障契約証明書等を有していない場合の記入事項※	①保険者等の氏名又は名称	　	
		②保障契約の証書の番号	　	
		③保障契約の有効期間	　	
		④燃料油濁損害及び船体撤去の費用を担保し，又は塡補する契約となつているか	【なつている・なつていない】	
		⑤保障限度額	　	
	過去一年間の本邦内の港への入港実績の有無※　　　　　　　　　　　　　【有　・　無】	
備考	　	
注　※の付されている項目については，記入不要。