様式第4号(その1)(第4条関係)
年　　月　　日　　
　　徳島県知事　　　　殿	
申請者　	住所
氏名　　　　　　　　　	
　	法人にあつては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	
港湾施設使用許可申請書
　次のとおり港湾施設を使用したいので，徳島県港湾施設管理条例第6条第1項の規定により，関係書類を添えて申請します。	
1	港湾名及び港湾施設名	　　　　　　　　港　　　　　　　　施設	
2	使用場所	　　　　市　　　　　町
　　　　郡　　　　　村	大字　　　　　番地	
3
4	使用目的
使用面積	　
　　　　　　　　　　平方メートル	
5	使用期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで	間	
6	添付書類