様式第2号(第4条関係)
年　　月　　日　　
　　徳島県知事　　　　殿	
申請者　	住所
氏名　　　　　　　　　	
　	法人にあつては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	
港湾施設占用許可申請書
　次のとおり港湾施設を占用したいので，徳島県港湾施設管理条例第6条第1項の規定により，関係書類を添えて申請します。	
1	港湾名及び港湾施設名	　　　　　　　港　　　　　　　施設	
2	占用場所	　　市　　町
　　郡　　村	　　　大字　　　　番地	
3
4	占用目的
占用面積	
　　　　　　　　　　平方メートル	
5	占用期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで	間	
6
7
8	工作物の種類
工作物設置の工事期間
添付書類	　
　　　　許可の日から　　　　　　　　　間