様式第3号(第4条関係)
年　　月　　日　　
　　徳島県知事　　　　殿	
申請者　	住所
氏名　　　　　　　　　	
　	法人にあつては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	
港湾施設占用許可事項変更許可申請書
　次のとおり港湾施設の占用の許可事項を変更したいので，徳島県港湾施設管理条例第6条第1項の規定により，関係書類を添えて申請します。
　1　占用許可年月日及び指令番号　　　　　　　　年　月　日　第　　号
　2　港湾名及び港湾施設名　　　　　　　　港　　　　　　施設
　3　変更事項等	
　	変更事項	変更前	変更後	変更年月日	　	
	　	　	　	　		
　4　変更理由
　5　添付書類