様式第6号(第5条関係)
年　　月　　日　　
　　　徳島県知事　　殿	
　	申請者の住所及び氏名(法人にあつては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)	　	
工事等の許可事項変更許可申請書
　　次のとおり，港湾区域内の水域(公共空地)の占用(土砂採取)又は港湾区域(港湾隣接地域)内の工事(廃油等投棄)の許可事項を変更したいので，港湾法施行細則第5条の規定により，関係書類を添えて申請します。
　1　許可年月日及び番号　　　　　　　　年　　月　　日　第　　　　号
　2　港湾名　　　　　　　　　　　　　　　　　　港
　3　変更事項等	
　	変更事項	変更前	変更後	変更年月日	　	
	　	　	　	　		
　4　変更理由
　5　添付書類