様式第2号(第2条関係)
年　　月　　日　　
　　　徳島県知事　　殿	
　	申請者の住所及び氏名(法人にあつては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)		
港湾区域(港湾隣接地域)内工事許可申請書
　　次のとおり，港湾区域(港湾隣接地域)内において，工事をしたいので，港湾法施行細則第2条の規定により，関係書類を添えて申請します。
　1　港湾名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　港	
　2　工事場所	市
郡	町
村	大字　　　　番地(地先水面)	
　3　工事目的
　4　工事面積　　　　　　　　　　　　　　　平方メートル
　5　工事期間　　　　許可の日から　　　　　　　　　　間
　6　工作物の種類
　7　添付書類