様式第1号(第2条関係)
年　　月　　日　
　　　徳島県知事　　殿	
　	申請者の住所及び氏名(法人にあつては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)		
港湾区域内の水域(公共空地)占用許可申請書
　　次のとおり、港湾区域内の水域(公共空地)において、占用したいので、港湾法施行細則第2条の規定により、関係書類を添えて申請します。
　1　港湾名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　港	
　2　占用場所	市
郡	町
村	大字　　番地(地先水面)	
　3　占用目的
　4　占用面積　　　　　　　　　　　　　　　　　平方メートル	
　5　占用期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	間　	
　6　工作物の種類
　7　工作物の設置の工事期間　　許可の日から　　　　　　　　　　　　間
　8　添付書類