様式第5号(第5条関係)
年　　月　　日　　
　　　徳島県知事　　殿	
　	申請者の住所及び氏名(法人にあつては，主たる事務所の所在地及び氏名名称並びに代表者の氏名)		
港湾区域内の水域(公共空地)占用期間延伸許可申請書
　　次のとおり，港湾区域内の水域(公共空地)の占用期間を延伸したいので，港湾法施行細則第5条の規定により，関係書類を添えて申請します。
　1　占用許可年月日及び番号　　　　　　　　　　年　　月　　日第　　号
　2　港湾名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　港	
　3　占用場所	市
郡	町
村	大字　　　　　番地(地先水面)	
　4　占用目的
　5　占用面積　　　　　　　　　　　　　　平方メートル	
　6　占用許可期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	間　	
　7　占用延伸期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	間　	
　8　延伸理由