様式第1号(第3条関係)
　	徳島県収入証紙貼付欄	
　
　
栄養士免許申請書
　
年　　月　　日
　
　　徳島県知事　　殿
　
〒　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　(　　)　　　　
　
　　栄養士の免許を受けたいので，栄養士法施行令第1条第1項の規定により申請します｡
　
本籍地都道府県名
　外国人の場合は，国籍	　	旧姓併記の希望の有無	
		有・無	
フリガナ
氏名	　	
旧姓
外国人の場合
は，通称名	　	
生年月日	年　　　　　月　　　　　日	
罰金以上の刑に処せられたことの有無	有・無
(有の場合は，右欄に記入すること。)	罪名	　	
		刑	　	
		確定年月日	　	
栄養士法第1条の業務に関する犯罪又は不正の行為の有無	有・無
(有の場合は，右欄に記入すること。)	違反の事実	　	
		違反の年月日	　	
栄養士養成施設	名称	　	
	卒業年月	　	
栄養士試験の合格年月	　	
備考
　1　次に掲げる書類を添付すること。
　　(1)　栄養士法第2条第1項の養成施設において2年以上栄養士として必要な知識及び技能を修得した者又は栄養士法及び栄養改善法の一部を改正する法律(昭和60年法律第73号)附則第5条第1項に規定する者であることを証する書類
　　(2)　戸籍謄本若しくは戸籍抄本又は住民票の写し(住民基本台帳法(昭和42年法律第81号)第7条第5号に掲げる事項(出入国管理及び難民認定法(昭和26年政令第319号)第19条の3に規定する中長期在留者及び日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法(平成3年法律第71号)に定める特別永住者については，住民基本台帳法第30条の45に規定する国籍等)を記載したものに限る。)(出入国管理及び難民認定法第19条の3各号に掲げる者については，旅券その他の身分を証する書類の写し)