様式第38号(第17条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　徳島県知事　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあつては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名　

有料老人ホーム事業廃止(休止)届

　　有料老人ホームを廃止(休止)しましたので，老人福祉法第29条第3項の規定により次のとおり届け出ます。

　1　施設の名称

　2　廃止(休止)の理由

　3　現に入所している者に対する措置

　4　廃止(休止)年月日(休止した場合にあつては，休止の予定期間)