様式第36号(第17条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　徳島県知事　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあつては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名　

有料老人ホーム設置届

　　有料老人ホームを設置したいので，老人福祉法第29条第1項の規定により次のとおり届け出ます。
　1　施設の名称及び設置予定地

　2　老人福祉法施行規則第２０状の５に規定する事項