誓　　約　　書                           

　登録申請者及びその役員は、使用済自動車の再資源化等に関する法律第５６条第１項各号に該当しない者であることを誓約します。

　　年　　月　　日　　　

                            住所　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　 
                            申請者（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
                                                                            
                            　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　印　 

    　徳 島 県 知 事　　殿