（第七十二条関係）

破砕業廃業等届出書

　　年　　月　　日

　徳島県知事　殿

（郵便番号）
　住　　所

　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　印
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
　電話番号

　使用済自動車の再資源化等に関する法律第７２条の規定により許可証を添えて届け出ます。

１　許可番号及び許可年月日

２　廃業等の理由

　　　　死亡・合併・倒産・解散・廃業・その他（　　　　　　　　）

３　廃業等をした日

４　届出をした者と廃業等をした解体業者との関係

　　　　相続人・元役員・破産管財人・清算人・本人・その他（　　　　　　　　）

５　保管している解体自動車の取扱い