引取業廃止等届出書

　　年　　月　　日
　　徳島県知事　殿
　　　 
届出者   住　　所
 氏　　名　　　　　　　　　　　　　 　　印 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地、名称及び代表者の氏名

　　使用済自動車の再資源化等に関する法律第４８条第１項の規定により、次のとおり引取業の廃止等を届け出ます。

（フリガナ）
商号、名称または氏名	

住　　　　　　　所
	（〒　　　－　　　　）

                      電話（　　　　）　　　－	

（フリガナ）
代表者の氏名	

登録番号	
  　　　  第                     号	

登録年月日	
  　　　　　　　　年　　月　　日	

届出事由が生じた日	
    　　　　　    年　　月　　日	

廃止等の理由

	
 １　死亡          　      ２　合併
 ３　破産            　    ４　合併及び破産以外の
                       　      理由による解散
 ５　引取業の廃止	

引取業者と届出者の関係

 １　相続人                ２　元代表役員
 ３　破産管財人            ４　清算人
 ５　本人