年　　月　　日

　徳島県知事　殿

                                               住　所
                                         申請者
                                               氏　名

誓　　約　　書

　申請者、役員及び使用人は、以下のいずれにも該当しない者であることを誓約します。

　イ　成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないもの
  ロ　禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった 日から５年を経過しない者
  ハ　使用済自動車の再資源化等に関する法律（平成１４年法律第８７号。以下「自動車　　リサイクル法」という。）、廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和４５年法律第　　１３７号。以下「廃棄物処理法」という。）、浄化槽法（昭和５８年法律第４３号）　　その他生活環境の保全を目的とする法令で政令で定めるもの若しくはこれらの法令に　　基づく処分若しくは暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律　　第７７号。第３２条の３第７項及び第３２条の１１第１項を除く。）の規定に違反し、　　又は刑法（明治４０年法律第４５号）第２０４条、第２０６条、第２０８条、第２０　　８条の２、第２２２条若しくは第２４７条の罪若しくは暴力行為等処罰ニ関スル法律　　（大正１５年法律第６０号）の罪を犯し、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、　　又は執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者
  ニ  自動車リサイクル法第６６条（第７２条において読み替えて準用する場合を含む。）、　　廃棄物処理法第７条の４若しくは第１４条の３の２（廃棄物処理法第１４条の６にお　　いて読み替えて準用する場合を含む。）又は浄化槽法第４１条第２項の規定により許　　可を取り消され、その取消しの日から５年を経過しない者（当該許可を取り消された　　者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律　　第８８号）第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該法人の役員であ　　った者で当該取消しの日から５年を経過しないものを含む。）
  ホ　その業務に関して不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当　　の理由がある者
  ヘ　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員　　（以下「暴力団員」という。）又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者
（以下「暴力団員等」という。）
  ト　営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者でその法定代理人（法定代　　理人が法人である場合においては、その役員を含む。）がイからヘまでのいずれかに　　該当するもの
  チ　法人でその役員又は政令で定める使用人のうちにイからヘまでのいずれかに該当す　　る者のあるもの
  リ　法人で暴力団員等がその事業活動を支配するもの
  ヌ  個人で政令で定める使用人のうちにイからヘまでのいずれかに該当する者のあるも　　の